KEPUTUSAN KETUA YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA

NOMOR 17 TAHUN 2022

TENTANG

PERATURAN INTERNAL KORPORASI

(CORPORATE BYLAWS)

RUMAH SAKIT HATI KUDUS LANGGUR

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Direktur Rumah Sakit Hati Kudus Langgur,
Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan kegiatan rumah sakit dapat berjalan efektif,
efisien dan berkualitas maka diperlukan suatu tatanan peraturan yang
mengatur kewajiban, kewenangan hak dan tanggung jawab Direktur Rumah
Sakit dan Pengelola Rumah Sakit Hati Kudus Langgur;
b. bahwa untuk tetap melaksanakan pengelolaan sumber daya manusia
kesehatan diperlukan pedoman manajemen sumber daya manusia;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
b perlu menetapkan dengan Keputusan Ketua Yayasan Santo Lukas Keuskupan
Amboina tentang Peraturan Internal Korporasi.
Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
4. Undang – Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
5. Undang – Undang RI Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
6. Peraturan Presiden RI Nomor 77 Tahun 2015 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 722 Tahun 2002 tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaw);
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008 t entang Standar
9.
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KEPUTUSAN KETUA YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA TENTANG
PERATURAN INTERNAL KORPORASI

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Korporasi (Corporate by Laws) Rumah Sakit Hative Passo, yang
dimaksud dengan:
1. Yayasan adalah Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina yang berkedudukan dan
berkantor pusat di Jalan Laksdya Leo Wattimena Passo 97232 Baguala – Kota Ambon.
2. Pembina adalah Pembina Yayasan yang mempunyai kewenangan yang tidak diserahkan
kepada Pengurus atau Pengawas.
3. Pengurus adalah Organ Yayasan yang melaksanakan kepengurusan Yayasan dan sebagai
wakil dari Pemilik (governing body).
4. Dewan Pengawas adalah unit nonstruktural pada rumah sakit yang melakukan pembinaan
dan pengawasan Rumah Sakit secara internal yang bersifat nonteknis perumahsakitan yang
melibatkan unsur masyarakat.
5. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Hati Kudus Langgur yang merupakan institusi pelayanan
kesehatan swasta yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara
paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat;
6. Pemilik adalah pemilik Rumah Sakit, yaitu Yayasan Santo Lukas Keuskupan Amboina.
7. Direksi adalah pimpinan Rumah Sakit yang terdiri atas Direktur dan Para Kepala Bidang
(KABID) yang berwenang dan bertanggung jawab penuh atas kebutuhan operasional Rumah
Sakit, sesuai dengan maksud dan tujuan Rumah Sakit, baik eksternal maupun internal.
8. Kepala Bidang adalah jajaran struktural/pimpinan langsung dibawah Direktur.
9. Staf Medis adalah adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis, yang
bekerja di bidang medis dalam jabatan fungsional, melakukan kegiatan keprofesian,
meliputi: pelayanan, pendidikan, dan penelitian, baik secara purnawaktu maupun
paruhwaktu di satuan kerja pelayanan di Rumah Sakit, serta telah disetujui dan diterima
sesuai dengan aturan yang berlaku.
10. Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah wadah non-struktural yang bertugas
melaksanakan pemeriksaan internal di Rumah Sakit dan bertanggung jawab kepada Direksi.
11. Komite Medis adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance), agar staf medis di Rumah Sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
medis.
12. Komite Keperawatan adalah perangkat Rumah Sakit untuk menerapkan tata kelola
keperawatan guna menjaga profesionalisme perawat melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu profesi keperawatan, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi
keperawatan.
13. Komite Etik Rumah Sakit adalah perangkat Rumah Sakit yang dibentuk dengan anggota ahli
dari berbagai profesi, yang bertugas untuk menangani berbagai permasalahan etik di
Rumah Sakit.
14. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah perangkat Rumah Sakit yang mengupayakan
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
15. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit adalah perangkat Rumah Sakit
yang mengupayakan pencegahan dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien,
petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar Rumah Sakit.
16. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya adalah perangkat Rumah Sakit yang mempunyai tugas
utama melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa Tenaga Kesehatan yang
akan melakukanpelayanan di Rumah Sakit kredibel.
17. Komite Prorgam Pengendalian Resistensi Antimikroba adalah perangkat Rumah Sakit
yang mempunyai tugas utama mengendalikan penggunaan antimikroba dalam pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit.
18. Komite Farmasi dan Terapi adalah perangkat Rumah Sakit yang mempunyai tugas utama
mewujudkan pengobatan rasional melalui penetapan kebijakan penggunaan obat di Rumah
Sakit.
19. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws) adalah peraturan oraganisasi Rumah
Sakit (Corporate by laws) dan peraturan staf medis Rumah Sakit (medical Staf Bylaws) yang
disusun dalam rangka menyelenggarakan tata kelola perusahaan yang baik (good clinical
governance) dan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance)
20. Peraturan Internal Korporasi (Corporate by Laws) adalah aturan yang mengatur agar tata
kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan
hubungan antara Pemilik, Pengelola, dan Komite Medis di Rumah Sakit.
21. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff by Laws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme staf medis di Rumah Sakit.
22. Peraturan Internal Staf Perawat (Nursing Staff by Laws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme tenaga keperawatan di
Rumah Sakit.
23. Pelayan Kesehatan adalah setiap orang yang bekerja dan terlibat dalam kegiatan pelayanan
Rumah Sakit, dan kepadanya telah diikat dengan suatu perjanjian hubungan kerja.

BAB II
IDENTITAS
Bagian Pertama
Kedudukan Rumah Sakit

Pasal 2
Rumah Sakit berkedudukan di Jalan Jenderal Sudirman Langgur 97611 Kei Keci – Kabupaten
Maluku Tenggara.

Pasal 3
Rumah Sakit adalah Unit Karya Yayasan yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada
Yayasan.

Pasal 4
1) Rumah Sakit merupakan Rumah Sakit Umum Kelas D.
2) Rumah Sakit memperoleh izin penyelenggaraan Rumah Sakit Tipe D non- Pendidikan dari
Dinas Kesehatan Kabupaten MalukuTenggara 503/01/IV/DPMPTSP/2022.

Bagian Kedua
Visi, Misi, dan Tujuan Rumah Sakit
Pasal 5
Visi Rumah Sakit

VISI Rumah Sakit Hati Kudus Langgur :

“ Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang berstandar nasional, bermutu,
terjangkau dan menjangkau seluruh lapisan masyarakat serta berdaya guna dan berhasil
guna dengan berlandaskan semangat ” kasih “
 Pasal 6
Misi Rumah Sakit

MISI Rumah Sakit Hati Kudus Langgur :

1) Meningkatkan mutu pelayanan sesuai standar akreditasi nasional
2) Terbuka terhadap pengembangan kemitraan dengan lembaga terkait berasaskan kepedulian
bersama baik kesehatan maupun non kesehatan dengan dijiwai semangat kasih.
3) Mengupayakan sarana dan prasarana medis yang mengacu pada standar akreditasi pelayanan
rumah sakit.
4) Memberikan pelayanan kesehatan yang cepat, tepat, efektif, efesien dengan kasih sesuai
dengan perkembangan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
5) Menciptakan suasana kekeluargaan yang aman dan komunikatif di lingkungan rRumah
sakit.

Pasal 7
Falsafah Rumah Sakit

FALSAFAH Rumah Sakit Hati Kudus Langgur :

“ Sarana pelayanan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat”

Pasal 8
Tujuan Rumah Sakit

TUJUAN Rumah Sakit Hati Kudus Langgur :

Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh (holistic) bagi orang-orang sakit
dan menderita serta yang membutuhkan pertolongan.

Pasal 9
Kebijakan Mutu Rumah Sakit

Sebagai upaya mewujudkan diri menjadi Rumah Sakit Swasta terbaik di Kabupaten Maluku
Tenggara, maka Manajemen dan staf Rumah Sakit Hati Kudus Langgur akan menjamin selalu
terpenuhinya kepuasan pelanggan/pasien dengan cara memberikan pelayanan medis cepat,
tepat dan manusiawi, menyediakan fasilitas medis terlengkap terutama pada pelayanan
unggulan, sesuai dengan kemampuan Rumah Sakit dan menyempurnakan sistem manajemen
kerja organisasi melalui pelaksanaan evaluasi kinerja setiap 3 (tiga) bulan sekali.

Pasal 10
Nilai-nilai Rumah Sakit

NILAI – NILAI Rumah Sakit Hati Kudus Langgur :

 Kasih
 Kejujuran
 Integritas
 Kerjasama
 Kesabaran

Pasal 11
 Motto Rumah Sakit

MOTTO Rumah Sakit Hati Kudus Langgur : “ Kesembuhan anda kebahagiaan kami”

Pasal 12
Lambang Rumah Sakit

1) Makna Unsur-Unsur dalam Logo :

SALIB Keselamatan
Kasih yang membara, yang memurnikan &
API
mengubah hidup
HATI : Cinta Kasih
MAHKOTA DURI : Penderitaan dan Siksaan
SINAR CAHAYA : Terang Dunia

2) Makna Keseluruhan :
“ Memberikan pelayanan kepada sesama dengan cinta kasih dan pengorbanan dengan
menjiwahi kasih yang menyelamatkan sehingga memperoleh kemurnian hidup ”.

BAB III
PENGURUS YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA

Bagian Pertama
Kedudukan, Keanggotaan Pendelegasian

Pasal 13
Pengurus adalah organ Yayasan yang bertanggung jawab penuh atas kepengurusan Yayasan,
serta berhak mewakili pemilik dan Yayasan baik di dalam maupun di luar Pengadilan.

Pasal 14
Pengurus diangkat dan diberhentikan oleh Pembina melalui Rapat Pembina.

Pasal 15
Pengurus paling sedikit terdiri atas 3 (tiga) orang dan paling banyak 9 (sembilan) orang, yang
sekurang-kurangnya terdiri atas:
1. seorang Ketua;
2. seorang Sekretaris; dan
3. seorang Bendahara.

Pasal 16
1) Pengurus diangkat oleh Pembina melalui rapat Pembina untuk waktu 5 (lima) tahun dan
dapat diangkat kembali, maksimal 2 (dua) periode pada jabatan yang sama.
2) Jabatan anggota Pengurus berakhir apabila:
a. meninggal dunia;
b. mengundurkan diri;
c. melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman penjara maksimum 5 (lima)
tahun;
d. diberhentikan berdasarkan keputusan rapat Pembina.
3) Pengurus dinilai oleh Pembina sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun sekali.

Bagian Kedua
Tugas, Kewajiban, dan Kewenangan

Pasal 17

1) Pengurus mempunyai tugas sebagai berikut:

a. menetapkan tujuan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mereview Visi Rumah Sakit, sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun sekali;
c. menyediakan dan menjamin pembiayaan pelayanan kesehatan serta dana operasional
rumah sakit.
d. menyetujui,merevisi dan menilai rencana anggaran dan kegiatan tahunan serta rencana
strategis Rumah Sakit yang diusulkan oleh Direksi;
e. mengawasi perkembangan kegiatan Rumah Sakit dan memberikan pendapat dan saran
setiap masalah yang dianggap penting bagi pengelolaan Rumah Sakit;
f. mengawasi pengelolaan keuangan dan sumber daya manusia Rumah Sakit sesuai
dengan perencanaan dan anggaran.
2) Pengurus berkewajiban:
a. melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan Rumah Sakit yang
dilakukan oleh Direksi, agar senantiasa sesuai dengan visi-misi, serta ketentuan
peraturan perundang-undangan;
b. memberikan nasihat, arahan kepada Direksi dalam melaksanakan pengelola Rumah
Sakit;
c. memberikan masukan/umpan balik atas laporan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang dilakukan Rumah Sakit;
3) Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya, Pengurus mempunyai tanggungjawab dan
wewenang sebagai berikut :
a. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah
Sakit; (d)
b. menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan
terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan
kriteria yang sudah baku; (e)
c. menetapkan kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan;

d. mengangkat dan memberhentikan tenaga medis tetap atas usul Direksi;

 e. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali
f. menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit;
g. menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya
manusia Rumah Sakit;
h. tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit;
i. menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui
visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit; (a)
j. menilai dan menyetujui rencana anggaran dan rencana strategi Rumah Sakit; (b)
k. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana
strategis;
l. menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian
serta mengawasi kualitas program-program tersebut; (c)
m. menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti
laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima; (f)
n. Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali
pada pertemuan berikutnya secara tertulis; (g)
o. Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali & memberikan
umpan balik per-baikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada
pertemuan berikutnya secara tertulis; (h)
p. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
q. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
r. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
s. tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit,
etika profesi, dan peraturan perundang-undangan.

Bagian Ketiga
Rapat

Pasal 18
1) Rapat Pengurus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Pengurus untuk membahas hal-hal
yang dianggap perlu dalam melakukan kegiatan pengawasan dan memberikan nasihat
kepada Direksi.
2) Rapat Pengurus diadakan sekurang-kurangnya satu bulan sekali, bila dipadang perlu dapat
dilaksanakan sewaktu-waktu atas permintaan tertulis dari satu orang atau lebih Pengurus,
Pengawas, atau Pembina.
3) Rapat Pengurus dipimpin oleh Ketua.
4) Dalam hal Ketua tidak dapat hadir atau berhalangan, maka Rapat Pengurus dipimpin oleh
seorang anggota Pengurus yang dipilih oleh dan dari Pengurus yang hadir.
5) Setiap rapat Pengurus dibuat berita acara rapat yang ditandatangani oleh Ketua dan
Sekretaris rapat.
6) Pengambilan keputusan dalam rapat Pengurus harus diupayakan melalui musyawarah dan
mufakat.

Pasal 19
1) Dalam rangka mendapatkan laporan kinerja pengelolaan Rumah Sakit, dilaksanakan rapat
Pengurus dan Direksi.
2) Rapat Pengurus dan Direksi diadakan sekurang-kurangnya satu kali dalam triwulan, dan
apabila dipandang perlu rapat Pengurus dan Direksi dapat dilaksanakan sewaktu-waktu.

BAB IV
DEWAN PENGAWAS

Bagian Pertama
Pembentukan

Pasal 20
1) Dewan Pengawas dibentuk dengan keputusan Pengurus atas usulan Direktur.
2) Dewan Pengawas beranggotakan paling banyak 5 (lima) orang dan seorang daripadanya
ditetapkan sebagai Ketua Dewan Pengawas.

Bagian Kedua
Tugas, Fungsi, Tanggung jawab, Kewajiban, dan Kewenangan

Pasal 21
1) Dewan Pengawas bertugas melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pengelolaan
Rumah Sakit yang dilakukan oleh Direksi.
2) Dewan Pengawas berfungsi sebagai pelaksana yang melaksanakan peran Yayasan dalam
bidang pembinaan dan pengawasan.
3) Dewan Pengawas bertanggung jawab kepada Yayasan melalui Pengurus mengenai
pelaksanaan pembinaan dan pengawasan jalannya Rumah Sakit.
4) Dewan Pengawas berkewajiban:
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundang-undangan.
5) Dewan Pengawas dalam melaksanakan tugasnya berwenang:
a. menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan keuangan Rumah
Sakit dari Direksi;
b. menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan Pemeriksa Internal
Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direksi dan memantau pelaksanaan rekomendasi
tindak lanjut;

Bagian Ketiga
 Pelaporan

Pasal 22
Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugas-tugasnya kepada Yayasan melalui Pengurus
secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam satu tahun dan sewaktu-waktu jika diperlukan.

Bagian Keempat
Keanggotaan Dewan Pengawas

Pasal 23
1) Anggota Dewan Pengawas dapat terdiri atas unsur:
a. pemilik;
b. organisasi profesi;
c. asosiasi perumahsakitan; dan
d. tokoh masyarakat yang merupakan tenaga ahli bidang perumahsakitan.
2) Kriteria yang dapat diusulkan menjadi Dewan Pengawas adalah:
a. memiliki dedikasi dan memahami masalah-masalah yang berkaitan dengan kegiatan
Rumah Sakit, serta dapat menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan
tugasnya;
b. mampu melaksanakan perbuatan hukum dan tidak pernah menjadi anggota Direksi atau
Komisaris atau Dewan Pengawas yang dinyatakan bersalah sehingga menyebabkan
suatu badan usaha pailit atau tidak pernah melakukan tindak pidana.

Bagian Kelima
Masa Jabatan Dewan Pengawas

Pasal 24
1) Masa jabatan anggota Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahun, dan dapat
diangkat kembali untuk satu kali masa jabatan berikutnya.
2) Anggota Dewan Pengawas dapat diberhentikan sebelum masa jabatannya habis oleh
Pengurus apabila:
a. tidak dapat melaksanakan tugasnya dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan perundang-undangan;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit; atau
d. ancaman pidana 1 tahun atau lebih karena dipersalahkan melakukan tindak pidana
dan/atau kesalahan yang berkaitan dengan tugasnya melaksanakan pengawasan atas
Rumah Sakit.

Bagian Keenam
 Sekretaris Dewan Pengawas

Pasal 25
1) Rumah Sakit dapat mengangkat seorang Sekretaris Dewan Pengawas untuk mendukung
kelancaran tugas Dewan Pengawas.
2) Sekretaris Dewan Pengawas bukan merupakan anggota Dewan Pengawas.
3) Sekretaris Dewan Pengawas mempunyai tugas mengatur rapat, menyiapkan undangan,
menyiapkan kebutuhan Dewan Pengawas dan membuat laporan, melakukan
pendokumentasian, serta keadministrasian lainnya.

Bagian Ketujuh
Pembiayaan

Pasal 26
Semua biaya yang diperlukan dalam pelaksanaan tugas Dewan Pengawas, termasuk
honorarium Anggota dan Sekretaris Dewan Pengawas dibebankan kepada anggaran Rumah
Sakit dan dimuat dalam Rencana Bisnis dan Anggaran.

Bagian Kedelapan
Rapat Dewan Pengawas

Pasal 27
1) Rapat Dewan Pengawas diadakan paling sedikit 4 (empat) kali dalam setahun.
2) Rapat dipimpin oleh Ketua Dewan Pengawas atau yang mewakili berdasarkan kesepakatan
para anggota.
3) Rapat dinyatakan sah apabila dihadiri oleh sekurang-kurangnya dua per tiga anggota.
4) Keputusan rapat didasarkan pada musyawarah mufakat.
5) Dalam hal tidak tercapai kata mufakat, maka keputusan diambil berdasarkan suara
terbanyak.

Pasal 28

Dalam rangka mendapatkan informasi, laporan, dan memberikan rekomendasi kepada Rumah
Sakit, Dewan Pengawas dapat melaksanakan rapat bersama dengan Direksi.

BAB V
 DIREKSI RUMAH SAKIT

Bagian Pertama
Kedudukan Direksi

Pasal 29
1) Pengelolaan, pengurusan, dan pelaksanaan kegiatan Rumah Sakit secara keseluruhan
dilakukan oleh Direksi.
2) Direksi sebagaimana dimaksud pada ayat 1), terdiri atas:
a. Direktur;
b. Bidang Pelayanan Medis;
c. Bidang Penunjang Medis
d. Bidang Keperawatan
e. Bidang Keuangan
f. Bidang Umum dan Kepgawaian
3) Direksi sebagaimana dimaksud pada ayat 1) bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
Rumah Sakit.
4) Direktur bertanggung jawab kepada Pengurus dan Kepala Bidang bertanggung jawab
kepada Direktur.
5) Tugas pokok, fungsi, wewenang, dan tanggung jawab Direksi ditentukan oleh Pengurus dan
diperinci dalam suatu uraian tugas secara tertulis dalam Peraturan Internal Rumah Sakit.
6) Penilaian Kinerja Direksi dilakukan oleh Pengurus.

Bagian Kedua
Pengangkatan dan Pemberhentian Direksi
Pasal 30
Direksi diangkat dan diberhentikan dengan Keputusan Pengurus setelah mendapat persetujusn
tertulis dari Pembina.

Pasal 31
Apabila salah satu atau beberapa anggota Direksi berhalangan tetap dalam menjalankan
pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan penggantinya belum memangku jabatan,
maka kekosongan jabatan tersebut dirangkap oleh anggota Direksi lainnya yang ditunjuk
sementara oleh Pengurus.

Bagian Ketiga
 Tugas Pokok, Fungsi, Wewenang, dan Tanggung Jawab Direksi

Pasal 32
1) Direksi mempunyai tugas pokok memimpin dan mengelola pelaksanaan kegiatan Rumah
Sakit sesuai dengan visi, misi, dan tujuan Rumah Sakit.
2) Dalam melaksanakan tugas pokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direksi
menyelenggarakan fungsi : menyusun kebijakan operasional, perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan di bidang
pelayanan medik, Bidang Penunjang Medik, Bidang keperawatan, Bidang Keuangan, dan
Bidang Umum/Kepegawaian.
3) Dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya, Direksi mempunyai wewenang dan
tanggung jawab:
a. menyusun dan menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit, meliputi: bidang
pelayanan medis, Bidang Penunjang Medis, Bidang Keperawatan, Bidang Keuangan, dan
Bidang Umum/Kepegawaian, juga melaksanakan kebijakan pengembangan usaha dalam
mengelola Rumah Sakit sebagaimana yang telah digariskan oleh Pengurus;
b. menyusun rencana strategis, program kerja dan rencana anggaran Rumah Sakit;
c. menyusun dan menetapkan kebijakan operasional Rumah Sakit;
d. menyusun dan menetapkan organisasi dan tata laksana setiap satuan kerja di
lingkungan Rumah Sakit, lengkap dengan susunan jabatan, rincian tugas dan tata
hubungan kerja;
e. mewakili Rumah Sakit dalam penyelesaian masalah, baik di dalam maupun di luar
pengadilan;
f. menetapkan pejabat yang ditunjuk untuk melaksanakan tugas-tugas tertentu pada
kondisi yang ditetapkan oleh Direktur;
g. mengadakan, mengangkat, menempatkan, menugaskan, memberhentikan atau
mengusulkan pemberhentian pegawai sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundangan yang berlaku;
h. mengarahkan dan mengawasi pengelolaan pembukuan serta administrasi Rumah Sakit
sesuai dengan peraturan yang berlaku;
i. membuat laporan berkala dan tahunan tentang kinerja Rumah Sakit;
j. melakukan analisis proses pelayanan berdasarkan pengukuran kinerja, sehingga
performans unit kerja dapat ditingkatkan;
k. menghadirkan tenaga ahli/konsultan yang kompeten sesuai dengan kebutuhan Rumah
Sakit;
l. Anggota Direksi berwenang bertindak atas nama Direksi untuk masing-masing Bidang
yang menjadi tugas dan wewenangnya dengan persetujuan Direktur.
4) Dalam menjalankan wewenang dan tanggung jawabnya sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) huruf e, Direksi dapat melaksanakan sendiri atau menyerahkan kekuasaan kepada:
a. seorang atau beberapa orang anggota Direksi; atau
b. seorang atau beberapa orang pejabat Rumah Sakit, baik secara sendiri maupun
bersama-sama; atau
c. menunjuk pihak ketiga untuk mewakili Rumah Sakit.
5) Dalam melaksanakan wewenang dan tanggung jawabnya, Direksi menyusun pedoman,
SPO, dan peraturan pelaksanaan lainnya.
Pasal 33
Direktur
1) Direktur berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Pengurus.
2) Direktur mempunyai tugas pokok memimpin seluruh Direksi dan jajaran Pelayan Kesehatan
yang ada di Rumah Sakit dan memastikan bahwa pengelolaan pelayanan Rumah Sakit
secara teknis dan administratif dapat terlaksana dengan baik, profesional, dan bermutu
sesuai dengan visi, misi dan rencana strategis yang telah ditetapkan oleh Pengurus.

Bagian Keempat
Pemberhantian Direksi

Pasal 34
Direksi dapat diberhentikan sebelum habis masa jabatan karena:
1. meninggal dunia;
2. berhalangan secara tetap selama 3 (tiga) bulan berturut-turut;
3. tidak melaksanakan tugas dan kewajibannya dengan baik;
4. melanggar visi, misi, kebijakan atau ketentuan-ketentuan lain yang telah digariskan;
5. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
6. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
7. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana kejahatan dan atau
kesalahan yang bersangkutan, baik dalam kepengurusan Rumah Sakit maupun perkara
pidana lain;
8. mengundurkan diri karena alasan yang patut/dapat diterima.

Bagian Kelima
Kepala Bidang
Pasal 35
1) Dalam rangka pengelolaan Rumah Sakit, Direksi dibantu oleh para Kepala Bidang
2) Kepala Bidang diangkat dan diberhentikan oleh Pengurus.
3) Masa jabatan Kepala Bidang adalah tidak ada batas waktu tapi masa jabatannya tergantung
hasil evaluasi dari Pengurus dan Direktur yang dilaksanakan setiap 1 tahun.
4) Syarat untuk dapat diangkat menjadi Kepala Bidang adalah:
a. seorang yang memenuhi kriteria keahlian, integritas, kepemimpinan, dan pengalaman di
bidang yang sesuai dengan tanggung jawabnya;
b. berkelakuan baik dan memiliki dedikasi untuk pengembangan bidang yang dikelola guna
kemajuan Rumah Sakit; dan
c. bersedia membuat Surat Pernyataan Kesanggupan (Komitmen) untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya.
5) Kepala Bidang bertanggung jawab kepada Direktur.
6) Kepala Bidang dapat diberhentikan oleh Pengurus atas rekomendasi Direktur jika dinilai
tidak mampu melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai dengan syarat yang
ditentukan atau atas permintaan sendiri mengundurkan diri dengan alasan yang dapat
diterima.

BAB VI
STAF MEDIS
 Pasal 36

Staf medis berdasarkan hubungan kerja dengan Rumah Sakit terbagi ke dalam kategori:
1. Dokter Tetap adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
diangkat sebagai dokter tetap dan ditempatkan di Rumah Sakit melalui Surat Kesepakatan
Bersama (SKB) dengan Pengurus, bekerja secara purna waktu serta mendapat gaji dan
tunjangan lainnya dari Rumah Sakit.
2. Dokter Mitra adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang
terikat dalam perjanjian kerja untuk jangka waktu tertentu, bekerja paruh waktu dan tidak
mendapat gaji tetap dari Rumah Sakit.

Pasal 37

1) Untuk dapat diangkat sebagai Staf Medis Rumah Sakit, seorang dokter harus memenuhi
ketentuan sebagai berikut;
a. telah dinyatakan lulus oleh fakultas kedokteran yang terakreditasi di Indonesia atau
lulusan fakultas kedokteran luar negeri yang telah menyelesaikan masa adaptasi,
dibuktikan dengan ijazah atau keterangan yang sejenis oleh lembaga yang berwenang;
b. telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia yang masih
berlaku;
c. telah memiliki surat ijin praktek (SIP);
d. tidak pernah melakukan pelanggaran etika yang diberikan sanksi oleh organisasi profesi;
dan
e. tidak pernah melakukan pelanggaraan hukum dan/atau hubungan kerja dengan rumah
sakit tempat bekerja sebelumnya.
2) Staf medis dapat diberhentikan baik secara tetap atau sementara apabila:
a. meninggal dunia;
b. menyatakan mengundurkan diri sebagai staf medis Rumah Sakit;
c. pindah tempat tugas ke rumah sakit lain;
d. mendapat hukuman disiplin karena pelanggaran peraturan kepegawaian, kode etik
profesi dan kode etik rumah sakit;
e. mendapat hukuman karena melakukan tindak pidana yang telah memiliki kekuatan
hukum tetap; dan
f. dinyatakan oleh dokter penguji kesehatan mengalami cacat fisik atau cacat mental baik
yang bersifat permanent atau sementara sehingga tidak memungkinkan untuk
menyelenggarakan praktik kedokteran.

Pasal 38

1) Kewajiban Umum Staf medis RS

a. memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan,
peraturan dan standar yang berlaku di Rumah Sakit;
b. setuju untuk mempelajari dan mematuhi seluruh ketentuan, peraturan dan standar
yang berlaku di Rumah Sakit dalam memberikan layanan medis; dan
c. memberikan pelayanan medis setelah mendapatkan Surat Penugasan Klinis dokter dari
Direktur.

2) Kewajiban Khusus Staf Medis Rumah Sakit

 a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter spesialis lain yang
mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik apabila tidak mampu melakukan
suatu pemeriksaan atau pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien bahkan juga sekalipun
pasien itu telah meninggal; dan
d. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang bertugas dan mampu malakukannya;

Pasal 39

Masa kerja sebagai staf medis rumah sakit adalah sebagai berikut:
1. untuk staf medis tetap adalah sampai yang bersangkutan memasuki masa pensiun sesuai
peraturan yang berlaku;
2. untuk staf medis mitra adalah sampai hubungan kerjanya dengan Rumah Sakit berakhir
sesuai perjanjian.
3. bagi staf medis tetap yang sudah pensiun dapat diangkat sebagai staf medis mitra
sepanjang yang bersangkutan memenuhi persyaratan.

BAB VI
KOMITE-KOMITE

Bagian Kesatu
Umum

Pasal 40
1) Komite-komite adalah wadah nonstruktural yang terdiri atas tenaga ahli atau profesi yang
dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada Direksi dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan Rumah Sakit.
2) Pembentukan komite di Rumah Sakit disesuaikan dengan kebutuhan serta ketentuan yang
berlaku.
3) Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh Direktur setelah
mendapat persetujuan dari Pengurus.
4) Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
5) Organisasi komite terdiri atas ketua, sekretaris, dan anggota.
6) Ketua Komite diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit setelah mendapat
persetujuan tertulis dari Pengurus.
7) Masa jabatan Ketua Komite adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2
periode jabatan.

8) Komite yang ada di Rumah Sakit terdiri atas:

a. Komite Medis;
 b. Komite Keperawatan;
c. Komite Nakes Lain
d. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
e. Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
f. Komite Etika dan Hukum
g. Komite Mutu dan Keselamata Pasien
h. Komite Farmasi dan Therapi
9) Masing-masing Komite memiliki peran yang berbeda sesuai dengan fungsi dan kewenangan
yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit.
10) Pengaturan mengenai Komite Medis dan Komite Keperawatan akan diatur secara khusus
dalam buku Peraturan Internal Staf Medis dan Peraturan Internal Staf Keperawatan.

Bagian Kedua
Komite Medis

Pasal 41

1) Ketua Komite Medis ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari staf
medis.
2) Sekretaris Komite Medis dan Ketua Sub komite ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
rekomendasi dari Ketua Komite Medis dengan memperhatikan masukan dari staf medis.

Pasal 42

Komite Medis mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di
rumah sakit dengan cara:
1. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
rumah sakit;
2. memelihara mutu profesi staf medis; dan
3. menjaga disiplin, etika, dan prilaku profesi medis.

Bagian Ketiga
Komite Keperawatan

Pasal 43

1) Ketua Komite Keperawatan ditetapkan oleh Direktur dengan memperhatikan masukan dari
staf keperawatan.
2) Sekretaris Komite Keperawatan dan Ketua Subkomite ditetapkan oleh Direktur
berdasarkan rekomendasi dari Ketua Komite Keperawatan dengan memperhatikan
masukan dari staf keperawatan.

Pasal 44
Komite Keperawatan mempunyai fungsi meningkatkan profesionalisme staf keperawatan yang
bekerja di rumah sakit dengan cara:
1. melakukan kredensial bagi seluruh staf keperawatan yang akan melakukan pelayanan
keperawatan di rumah sakit;
2. memelihara mutu profesi staf keperawatan dan
3. menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi keperawatan.

Bagian Empat
Komite Nakes Lain

Pasal 45

1) Ketua dan Anggota Komite Nakes Lain Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur Rumah Sakit setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Nakes Lain Sakit adalah 3 (tiga) tahun dan
dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.
3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Nakes Lain Rumah Sakit bertanggung
jawab langsung kepada Direktur.
4) Ketua dan Anggota Komite Nakes Lain Rumah Sakit dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan
atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. adanya kebijakan dari pemilik Rumah Sakit.
5) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), diberitahukan
secara tertulis oleh Direktur kepada yang bersangkutan.

Pasal 46

1) Tugas Komite Nakes Lain adalah:

a. Melakukan kredensial bagi seluruh tenaga kesehatan professional lainnya selain
dokter / perawat yang akan melakukan pelayanan professional di rumah sakit
dengan melibatkan / bekerjasama dengan Mitra Bestari di tiap bidang profesi
b. Memelihara Mutu Profesi
c. Menjaga Disiplin, Etika dan Perilaku Profesi
d. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat kebijakan,
laporan, kebutuhan, dan kelompok serta bertanggung jawab kepada seluruh
Staf tenaga kesehatan.
e. Menyelenggarakan dan bertanggung jawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan ketua Komite tenaga kesehatan.
f. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh direktur dan Sub Komite lainnya.
g. Menentukan agenda setiap rapat Komite tenaga kesehatan.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Komite Nakes Lain
berfungsi:
 a. Meningkatkan mutu layanan penunjang medis melalui peningkatan kompetensi tenaga
kesehatan sesuai bidang nya
b. Melindungi Tenaga Kesehatan Profesional lainnya di RS dalam memberikan pelayanan
c. Memberikan pertimbangan strategis kepada pimpinan rumah sakit dalam rangka
peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan.
d. Mendayagunakan Tenaga Kesehatan sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan
kompetensinya
e. Memberikan pelindungan kepada masyarakat dalam menerima penyelenggaraan Upaya
Kesehatan;
f. Mempertahankan dan meningkatkan mutu penyelenggaraan Upaya Kesehatan yang di
berikan oleh Tenaga Kesehatan;
3) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
disampaikan secara tertulis kepada Direktur dalam bentuk laporan dan rekomendasi.
4) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.

Bagian Lima
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit

Pasal 47
1) Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.
3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Rumah Sakit bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
4) Ketua dan Anggota Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit dapat
diberhentikan pada masa jabatannya apabila:
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. menjalani masa hukuman karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan
dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. adanya kebijakan dari pemilik Rumah Sakit.
5) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), diberitahukan secara
tertulis oleh Direktur kepada yang bersangkutan.

Pasal 48
1) Tugas Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit adalah:
a. memberikan masukan dalam bentuk usulan kepada Direktur untuk menyusun kebijakan,
pedoman, panduan, dan standar operasional yang berkaitan dengan:
 pencegahan dan pengendalian infeksi daerah operasi, infeksi saluran kencing akibat
pemasangan kateter, infeksi akibat pemasangan alat bantu nafas mekanik, dan
infeksi akibat pemasangan kateter vena sentral;
 kebersihan tangan dan etika batuk;
 penggunaan alat pelindung diri;
 pengelolaan sampah/limbah dan benda tajam;
 pengendalian lingkungan;
 pengelolaan peralatan perawatan pasien;
 penatalaksanaan linen;
 pemantauan dan pengelolaan kesehatan Pelayan Kesehatan;
 penempatan pasien;
 pelaksnaaan pemberian obat, terutama penyuntikan yang aman dan tindakan
lumbal punksi;
b. membantu Direktur untuk mengkoordinasikan seluruh unit dan seluruh Pelayan
Kesehatan untuk melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit;
c. membantu Direktur untuk mendeteksi dan mengatasi terjadinya kejadian luar biasa;
d. membantu Direktur untuk melakukan pemantauan kepatuhan pelaksanaan pencegahan
dan pengendalian infeksi di seluruh unit layanan dan seluruh Pelayan Kesehatan.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit berfungsi:
a. sebagai praktisi klinik, yaitu mengunjungi area klinik untuk mengkaji status pasien,
mengobservasi tanda dan gejala infeksi, memberikan saran kepada staf di seluruh unit
layanan berhubungan dengan adanya tanda dan gejala infeksi, menganjurkan
melakukan teknik yang benar dalam rangka mencegah infeksi, mengidentifikasi strategi
pencegahan dan pengendalian infeksi di area klinik, memonitor dan mengidentifikasi
prosedur tindakan, penempatan pasien infeksi atau risiko infeksi dan discharged
planning serta berpatisipasi dalam memantau penggunaan antimikroba;
b. melakukan survai terhadap risiko dan kecurigaan/kejadian infeksi dimulai dari
menyusun recana surveilans, membuat format surveilans, mengumpulkan data
surveilans, menghitung data risiko dan kejadian infeksi, menganalisis,
menginterpretasikan dan menginformasikan insiden rate infeksi dengan menggunakan
teknik statistik kepada unit-unit terkait;
c. melakukan identifikasi dan investigasi terhadap kejadian luar biasa dan terhadap risiko
atau kejadian tertusuk benda tajam;
d. melaksanakan fungsi manajerial dengan melakukan perencanaan, menyusun,
memonitor, mengevaluasi, dan merevisi program kegiatan, kebijakan, pedoman,
panduan dan standar operasional;
e. melaksanakan fungsi manajerial lainnya, yaitu dengan selalu mengkaji kebutuhan
pasien, keluarga, pengunjung, dan petugas di dalam usaha meningkatkan layanan,
membangun dan mengembangkan kreativitas dan inovasi di dalam praktik layanan,
mempertimbangkan cost effectiveness dalam membuat rekomendasi;

f. menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan kepada seluruh staf yang terkait didalam
pelayanan di Rumah Sakit dimulai dengan mengkaji, menyusun program, melaksanakan
 program dan melakukan evaluasi untuk mengembangkan kemampuan terhadap proses
pendidikan dan pelatihan;
g. memberikan konsultasi kepada individu, staf, pasien, pengunjung tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi;
h. melakukan audit terhadap kepatuhan pelaksanaan pencegahan dan pengendalian
infeksi, seperti kepatuhan kebersihan tangan, membuang dan atau mengelola
sampah/limbah;
i. memberikan advokasi kepada pasien, pengunjung, dan staf yang terpapar oleh kondisi
risiko infeksi dengan menganjurkan untuk melapor jika terjadi paparan seperti tertusuk
jarum, menindak lanjuti setiap terjadi paparan dan memberikan saran tentang
pembatasan pengunjung dan atau pembatasan kerja dalam kondisi terjadi paparan;
j. mengkoordinasi seluruh unit layanan dan seluruh staf untuk melakukan kolaborasi
dalam pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi;
k. mengkomunikasikan seluruh hal yang berkaitan dengan pencegahan dan pengendalian
infeksi, seperti menyampaikan metode dan teknologi terbaru, terbaik, dan efektif dalam
pelayanan, memberitahukan sumber informasi yang dapat menjadi acuan dan
dianjurkan, menyampaikan kebijakan dan prosedur, serta mempromosikan program
layanan;
l. memotivasi seluruh staf, pasien, keluarga, pengunjung, dan masyarakat sekitar untuk
melaksanakan pencegahan dan pengendalian infeksi yang baik dan benar;
m. melakukan evaluasi input, proses, dan output terhadap evaluasi pengukuran pencapaian
program, evaluasi lingkungan, produk, peralatan dan gedung, evaluasi surveilans,
evaluasi efektivitas sosialisasi dan edukasi dan evaluasi penggunaan teknik terbaru;
n. melakukan penelitian terhadap terjadinya infeksi dan penelitian terhadap
pengembangan usaha layanan;
o. memfasilitasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dengan melakukan
pertemuan-pertemuan dan mengajukan kebutuhan anggaran dan program kerja;
p. menjadi anggota dalam kegiatan profesi dengan berperan aktif/ berpartisipasi dalam
berbagai kegiatan profesi yang berhubungan dengan pencegahan dan pengendalian
infeksi, seperti mengikuti pertemuan ilmiah, aktif dalam organisasi untuk mendapatkan
isu-isu terkini serta meningkatkan dan mempertahankan pengetahuan pencegahan dan
pengendalian infeksi mutakhir dan terkini melalui networking, literature, dan pertemuan
profesi.
3) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
disampaikan secara tertulis kepada Direktur dalam bentuk laporan dan rekomendasi.
4) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.

Bagian Enam
Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba
 Pasal 49

1) Ketua dan Anggota Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba Rumah Sakit diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba Rumah
Sakit adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.

3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba

Rumah Sakit bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
4) Ketua dan Anggota Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba Rumah Sakit dapat
diberhentikan pada masa jabatannya apabila:
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. menjalani masa hukuman karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan
dan atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. adanya kebijakan dari pemilik Rumah Sakit.
6) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), diberitahukan secara
tertulis oleh Direktur kepada yang bersangkutan.

Pasal 50

1) Tugas dan fungsi Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba Rumah Sakit adalah:
a. Membantu Direktur rumah rakit dalam menetapkan kebijakan tentang
pengendalian resistensi antimikroba;
b. Membantu Direktur rumah sakit dalam membuat panduan penggunaan
antibiotic profilaksis dan terapi di rumah sakit;
c. Membantu Direktur rumah sakit dalam pelaksanaan program pengendalian
resistensi antimikroba;
d. Membantu Direktur rumah sakit dalam mengawasi dan mengevaluasi
pelaksanaan program pengendalian resistensi antimikoba;
e. Menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyakit infeksi terintegrasi;
f. Melakukan surveilans pola penggunaan antibiotik;
g. Melakukan surveilans pola mikroba penyebab infeksi dan kepekaannya terhadap
antibiotik;
h. Menyebarluaskan serta meningkatkan pemahaman dan kesadaran tentang
prinsip pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan antibiotik secara bijak,
dan ketaatan terhadap pencegahan pengendalian infeksi melalui kegiatan
pendidikan dan pelatihan;
i. Melaporkan kegiatan program pengendalian resistensi antimikroba kepada
Direktur rumah sakit.

2) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan
secara tertulis kepada Direktur dalam bentuk laporan dan rekomendasi.
3) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.

Bagian Tujuh
Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit

Pasal 51

1) Ketua dan Anggota Komite Etik Rumah Sakit diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
Rumah Sakit setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Etik Rumah Sakit adalah 3 (tiga) tahun dan
dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.
3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Komite Etik Rumah Sakit bertanggung jawab
langsung kepada Direktur.
4) Ketua dan Anggota Komite Etik Rumah Sakit dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
5) tidak melaksanakan tugas dengan baik;
6) tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7) terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
8) dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan atau
kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
9) adanya kebijakan dari pemilik Rumah Sakit.
10) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), diberitahukan
secara tertulis oleh Direktur kepada yang bersangkutan.

Pasal 52

1) Tugas Komite Etik Rumah Sakit adalah:

a. memberikan pertimbangan dan saran kepada Direktur dalam hal menyusun dan
merumuskan kebijakan dalam aspek etika Rumah Sakit;
b. membantu Direktur dalam penyelesaian masalah yang terkait dalam aspek etika Rumah
Sakit;
c. membantu Direksi dalam melakukan pembinaan dan evaluasi penerapan etika Rumah
Sakit.
2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Komite Etik Rumah
Sakit berfungsi menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi dan pengetahuan
terkait etika Rumah Sakit bagi petugas Rumah Sakit guna menyelesaikan masalah etika
di Rumah Sakit.
3) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2)
disampaikan secara tertulis kepada Direktur dalam bentuk laporan dan rekomendasi
setiap 3 bulan sekali.
4) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.
Bagian Kedelapan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pasal 53

1) Ketua dan Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien diangkat dan diberhentikan
oleh Direktur setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah 3 (tiga)
tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.
3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
4) Ketua dan Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dapat diberhentikan pada
masa jabatannya apabila:
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan
atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. adanya kebijakan dari pemilik Rumah Sakit.
5) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), diberitahukan
secara tertulis oleh Direktur kepada yang bersangkutan.

Pasal 54
1) Tugas Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah:
a. memberikan pertimbangan dan saran kepada Direktur dalam hal menyusun dan
merumuskan kebijakan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan di Rumah Sakit;
b. membantu dan memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam menentuan
indikator mutu dan keselamatan pasien sebagai upaya meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan di Rumah Sakit;
c. membantu Direktur dalam penyelesaian masalah yang terkait dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan di Rumah Sakit;
d. membantu Direksi melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta penyelesaian permasalahan yang terkait dengan Hospital
by Laws Rumah Sakit;
e. melakukan koordinasi pemantauan dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit.

2) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien berfungsi:
a. menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi dalam aspek peningkatan mutu
 dan keselamatan pasien di Rumah Sakit, baik internal maupun eksternal;
b. menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien bagi petugas di Rumah Sakit;
c. menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit;
d. mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan;
e. memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan,
dan sumber daya manusia di Rumah Sakit;
f. mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit dan meningkatkan mutu
pelayanan;
g. menyelenggarakan perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis, dan perbaikan
proses klinis dan proses manajerial.
3) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
disampaikan secara tertulis kepada Direktur dalam bentuk laporan dan rekomendasi.
4) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.

Bagia Kesembilan
Komite Farmasi dan Therapi
Pasal 55

1) Ketua dan Anggota Komite Farmasi dan Therapi diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengurus.
2) Masa jabatan Ketua dan Anggota Komite Farmasi dan Therapi adalah 3 (tiga) tahun dan
dapat diangkat kembali maksimal 2 periode.
3) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, Komite Farmasi dan Therapi bertanggung jawab
langsung kepada Direktur.
4) Ketua dan Anggota Komite Farmasi dan Therapi dapat diberhentikan pada masa
jabatannya apabila:
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan
atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. adanya kebijakan dari pemilik Rumah Sakit.
5) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (4), diberitahukan
secara tertulis oleh Direktur kepada yang bersangkutan.

Pasal 56

1) Tugas dan Fungsi Komite Farmasi dan Therapi

 a. Menjamin terselenggaranya tugas Panitia Farmasi dan Terapi sesuai dengan kebijakan
Direktur rumah sakit
b. Menetapkan jadwal rapat Panitia Farmasi dan Terapi untuk membahas tentang
kebijakan penetapan prosedur maupun aturan-aturan berkaitan dengan obat
c. Mengkoordinir pengembangan, penyusunan maupun revisi formularium rumah sakit
2) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan
secara tertulis kepada Direktur dalam bentuk laporan dan rekomendasi.
3) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur.

BAB VII
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL (SPI)
Pasal 57

Pengorganisasian SPI

1) SPI berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
2) Kepala SPI diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit setelah mendapat
persetujuan tertulis dari Pengurus.
3) Masa jabatan Kepala SPI adalah 3 (tiga) tahun dan dapat diangkat kembali maksimal 2
periode dalam jabatan yang sama.
4) Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, SPI bertanggung jawab langsung kepada
Direktur Rumah Sakit.
5) Ketua dan Anggota SPI dapat diberhentikan pada masa jabatannya apabila:
a. tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana, kejahatan dan
atau kesalahan yang bersangkutan dengan kegiatan Rumah Sakit;
e. mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan Rumah Sakit;
f. adanya kebijakan dari pemilik Rumah Sakit.
6) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) diberitahukan secara
tertulis oleh Direktur Rumah Sakit kepada yang bersangkutan.

Pasal 58

1) Tugas Pokok Satuan Pengawasan Internal :

 a. menyusun perencanaan dan pengawasan terpadu di bidang manajemen pelayanan
Rumah Sakit yang disetujui oleh Direktur dan membuat jadwal pelaksanaannya;
b. mengidentifikasi permasalahan, faktor penyebab dan akibat di bidang manajemen
pelayanan Rumah Sakit yang mencakup tujuh unsur pengendalian manajemen;
2) Fungsi Satuan Pengawasan Internal :
a. pemeriksaan terhadap setiap pelaksanaan kegiatan di lingkungan Rumah Sakit;
b. pengujian dan penilaian atas hasil laporan berkala atau sewaktu dari setiap
unsur/kegiatan di lingkungan Rumah Sakit atas petunjuk Direktur ;
c. penelusuran mengenai kebenaran laporan atau informasi tentang hambatan,
penyimpangan atau penyalahgunaan;
d. memberi saran/alternatif pemecahan.
3) Hasil pelaksanaan tugas pokok dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) disampaikan dalam bentuk laporan hasil pemeriksaan dan rekomendasi kepada
Direktur.

BAB VIII
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PIK

Pasal 59

1) Peraturan Internal Korporasi (Corporate by Laws) sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun

dievaluasi atau ditinjau kembali secara berkala untuk disesuaikan dengan perkembangan
dan kondisi rumah sakit.
2) Peraturan Internal Korporasi (Corporate by Laws)dapat diubah sebelum jangka waktu 3
(tiga) tahun, apabila ada permohonan secara tertulis dari salah satu pihak yang terkait
dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Yayasan Santo Lukas/Pemilik Rumah Sakit,
Direksi Rumah Sakit, Komite Medis.
3) Usulan untuk mengubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat dilaksanakan
apabila ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak kepada pihak lainnya, yang
disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
4) Perubahan dilakukan dengan menambah Pasal baru (Addendum) dan/atau mengubah Pasal
yang telah ada (amandemen) dalam Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit ini.
5) Addendum dan/atau Amandemen sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dari Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit ini.

BAB IX
KETENTUAN PERUBAHAN
 Pasal 60

1) Tata Kelola Korporasi Rumah Sakit ini dapat dilakukan perubahan.

2) Perubahan Tata Kelola Korporasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan dengan Keputusan Pengurus.

Ditetapkan di : Ambon
Pada tanggal : 18 Mei 2018
Pengurus Yaysan Santo Lukas

RD. Victor Gregorius Famas RD.Emanuel Robertus Do

Ketua Sekretaris