PERATURAN INTERNAL

RUMAH SAKIT
(Hospital By Laws)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CARE SHE

Jl. M.T. HARYONO NO.24
PALU
 PERSEROAN CV. RSIA. CARE SHE

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BY LAWS)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CARE SHE

MUKADIMAH

1. LATAR BELAKANG
Bahwa dengan dijiwai kasih Tuhan kepada umat manusia dan belas kasihan
yang sudah dirasakan, dr. Djemi, SpOG bersama Ibu Siely Halim, telah memotivasi
untuk berdirinya Rumah Sakit Ibu Anak Care She pada 26 April 2006.
Selnajutnya didirikanlah badan hukum Perseroan CV. RSIA. Care She yang
menaungi RSIA Care She, untuk selanjutnya dalam dokumen sebagai penyelenggara,
adalah institusi kesehatan yang bekerja dan hadir memberi pelayanan medis dan demi
kesehatan, keadilan dan kesejahteraan umat manusia.
Oleh sebab itu peran penting rumah sakit dalam kesatuan pelayanan dalam
mengemban dan melaksanakan tugas perlu menyusun suatu dasar pijak organisasi
sebagai aturan yang disepakati bersama dalam mengatur, menjalankan,
mengkoordinasikan dan mengevaluasi kerja dan tanggung-jawabnya. Aturan dasar ini
adalah Peraturan Internal Rumah Sakit atau Hospital Bylaws yang terutama mengatur
hubungan kerja tiga pihak antara Pemilik yaitu CV RSIA Care She, Manajemen RSIA.
Care She yaitu Direktur dan jajarannya, serta Staf Medis yang terhimpun dalam
Komite Medis.

2. TUJUAN
Peraturan Internal RSIA. Care She (Hospital Bylaws) ini bertujuan untuk
mengatur batas kewenangan, hak dan kewajiban serta tanggung jawab Pemilik,
Direksi selaku pengelola dan tenaga medis yang terhimpun dalam Komite Medis,
sehingga setiap persoalan antar mereka lebih mudah diselesaikan akibat adanya
hubungan yang selaras dan serasi

3. MANFAAT
Adapun manfaat dari Peraturan Internal RSIA. Care She (Hospital Bylaws) ini, adalah:
a. Sebagai acuan Pemilik dalam melakukan pengawasan.
b. Sebagai acuan bagi Manajemen (Direksi) dalam mengelola dan menyusun
kebijakan teknis operasional.
c. Sebagai sarana menjamin efektivitas, efisiensi dan mutu.
d. Sebagai sarana dalam perlindungan hukum.
e. Sebagai acuan penyelesaian konflik.
 BAGIAN KESATU
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(Coorporate Bylaws)

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
PENGERTIAN

Dalam Peraturan Internal RSIA. Care She (Hospital Bylaws) ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah adalah Pemerintah Republik Indonesia.
2. Perseroan CV RSIA Care She, yang berkedudukan di Palu adalah sebagai pendiri
sekaligus sebagai pemilik aset.
3. Bidang usaha adalah Bidang Kesehatan.
4. Pembina usaha adalah CV. RSIA Care She.
5. Pengurus adalah Pengurus CV. RSIA Care She.
6. Pengawas adalah Pengawas CV. RSIA Care She.
7. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Ibu Anak Care She Palu
8. Direktur adalah dokter yang diangkat oleh perseroan sebagai Direktur RSIA Care
She.
9. Manajemen adalah Direktur dan jabatan struktural RSIA Care She.
10. Staf Medis adalah semua dokter yang bekerja di RSIA Care She yang memenuhi
aturan dan ketentuan yang berlaku.
11. Dokter umum adalah dokter umum Tidak Tetap yang memiliki STR dan SIP untuk
melayani pasien atau atas penugasan oleh direktur RSIA Care She.
12. Dokter spesialis adalah dokter yang memiliki surat tanda registrasi (STR) dan surat
ijin praktek (SIP) di RSIA Care She sebagai dokter spesialis konsultan paruh waktu
dan bekerja atas dasar perjanjian kerjasama pelayanan melalui surat keputusan
direktur RSIA Care She
13. Kelompok Staf Medis atau KSM adalah pengelompokan staf medis (minimal
2 orang dokter) berdasarkan spesialisasi atau keahlian yang sejenis atau hampir
sejenis dan atau berdasarkan pertimbangan fungsi tugas yang dibentuk oleh rumah
sakit melalui surat keputusan Direktur RSIA Care She.
14. Komite Medis adalah Komite Medis RSIA Care She.
15. Sub Komite/Panitia adalah kelompok kerja didalam Komite Medis yang
mempunyai tugas dan tanggung-jawab tertentu.
16. Pelayanan Medis adalah suatu kesatuan interaksi dokter dan pasien dalam usaha
mengetahui riwayat penyakit, menegakkan diagnosa, mengobati, merehabilitasi dan
memberikan penyuluhan dan atau pencegahan yang bertujuan penyembuhan pasien
dari penyakit maupun mencegah seseorang menjadi sakit.
17. Peraturan Internal adalah Peraturan Internal RSIA Care She.
 18. Peraturan Kepegawaian adalah Peraturan Kepegawaian RSIA Care She yang
berlaku.

Pasal 2
IDENTITAS

1) Rumah Sakit ini bernama Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Care She
2) Rumah Sakit ini berkedudukan di Palu.
3) RSIA Care She didirikan pada tanggal 26 April 2006 oleh CV. RSIA. Care She
4) RSIA Care She diselenggarakan oleh Badan Hukum Perseroan CV. RSIA Care She
5) RSIA Care She adalah milik perseroan CV. RSIA. Care She
6) Operasionalisasi diatur oleh Peraturan Internal yang dinamakan Peraturan Internal
RSIA. Care She

Pasal 3
VISI, MISI, MOTTO

Visi
Membangun Pola Kerja Terpadu, Bertanggung Jawab, dan Profesional di Bidang
Kesehatan Reproduksi

Misi
Memberikan pelayanan kesehatan reproduksi yang bersifat:
C = Commitment, Convenient
A = Accurate
R = Reliable
E = Effective, Effisient

S = Service Orientation
H = Hospitality
E = Ethical

Motto
GOOD SERVICE GOOD CARE

Pasal 4
TUJUAN RUMAH SAKIT

Tujuan Umum RSIA. Care She adalah :

Tercapainya kemampuan hidup sehat secara utuh dan merata bagi setiap penduduk
demi terwujudnya derajad kesehatan masyarakat yang optimal menuju keluarga yang sehat
dan sejahtera.
Tujuan Khusus Rumah Sakit adalah :
a. Terselenggaranya pelayanan kesehatan medis dasar dan pengobatan malaria sesuai
standar yang berkualitas.
b. Terselenggaranya pelayanan medis dasar dan spesialistik yang paripurna
sesuai kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta memperhatikan kebutuhan
masyarakat perkotaan dalam spesialisasi kebidanan dan kandungan, kesehatan anak,
dan penyakit dalam .
c. Berperan aktif dalam usaha Pemerintah untuk menurunkan angka kematian bayi,
angka kematian anak dan angka kematian ibu.

Pasal 5
AZAS

Rumah Sakit sebagai institusi kesehatan swasta berazaskan Pancasila sebagai ideologi
dalam kehidupan berbangsa dan bernegara berdasarkan kasih.

Pasal 6
FUNGSI

Rumah Sakit dalam menyelenggarakan pelayanannya mempunyai fungsi :

a. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu dan masyarakat
b. Melaksanakan pelayanan Promotif, Preventif, Kuratif, dan Rehabilitatif didalam
maupun diluar rumah sakit
c. Melaksanakan penelitian dalam usaha ikut menciptakan, mengembangkan metode
dan mengembangkan proses-proses tindakan medis dan perawatan orang sakit.
d. Melaksanakan pelayanan penunjang medis maupun penunjang lainnya dalam rangka
penegakkan diagnosa dan pemberian terapi.
e. Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat umum dalam keadaan kebutuhan
darurat ataupun untuk keadaan tidak darurat lainnya.
f. Melaksanakan pengembangan organisasi internal beserta dengan sumber daya yang
ada didalamnya dalam usaha memberikan pelayanan terbaik bagi masyarakat dan
pelanggan.

Pasal 7
LAMBANG

Rumah Sakit memiliki lambang yang berbentuk Lambung perlambang kasih dalam
pelayanan . Gambar “ibu menyusui“ melambangkan kasih sayang ibu kepada anak
yg dilahirkan . Gambar Lambang Kesehatan menyatakan pelayanan kesehatan, Warna
pink yang menandakan sifat lembut dalam artian positif (kelembutan), maknanya
rumah sakit dalam memberikan pelayanan penuh kelembutan sehingga masyarakat
merasa nyaman dalam mendapat pelayanan.
 Pasal 8
PENYELENGGARAAN KEGIATAN

1) RSIA. Care She menyelenggarakan pelayanan medis spesialistik dasar utama yaitu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan.
2) Penyelenggaraan kegiatan berupa Pengembangan Kesehatan Masyarakat dalam
rangka pemberdayaan masyarakat melalui kerja sama dengan masyarakat, lintas
sektoral maupun melalui kemitraan dengan swasta lain dan pemerintah.
3) Rumah sakit dapat menyelenggarakan usaha-usaha diluar “core bussiness” rumah
sakit yang menopang pelayanan kesehatan maupun yang bersifat meningkatkan
“revenue centre” rumah sakit.

BAB II
ORGANISASI PEMILIK (PERSEROAN)

Pasal 9
PERSEROAN

1) Perseroan memiliki 3 organ yaitu Pembina, Pengurus dan Pengawas sesuai dengan
Undang-Undang perseroan.
2) Pembina adalah organ perseroan yang mempunyai kewenangan yang tidak
diserahkan kepada Pengurus atau Pengawas
3) Pengurus adalah organ perseroan yang melaksanakan kepengurusan perseroan.
4) Pengawas adalah organ perseroan yang bertugas melakukan pengawasan dan
memberi nasihat kepada Pengurus dalam menjalankan kegiatan perseroan.

Pasal 10
TUGAS PERSEROAN

Perseroan mempunyai tugas untuk menentukan kebijakan umum rumah sakit, melakukan
pengawasan umum secara organisasi, manajemen dan fungsional serta membimbing dan
mengarahkan rumah sakit menuju masa depan sesuai visi yang ingin dicapai.

Pasal 12
FUNGSI PERSEROAN

Perseroan dalam melaksanakan tugasnya berkewajiban :

a. Melaksanakan fungsi pembinaan, pengawasan dan pengarahan secara
berkesinambungan agar Direksi rumah sakit dapat mewujudkan Visi dan menjaga
tetap melaksanakan Misi yang disepakati.
b. Meminta Direktur menyusun perencanaan jangka panjang lima tahunan yang
dijabarkan dalam rencana-rencana jangka pendek setiap tahunnya.
 c. Menyetujui dan menetapkan rencana jangka panjang, rencana tahunan, rencana
anggaran pendapatan dan belanja tahunan, rencana pengembangan dan investasi,
rencana pemberdayaan dan pendidikan sumber daya manusia
d. Mengevaluasi secara berkala pencapaian program-program rumah sakit.
e. Wajib menjaga kerja sama dengan Direktur dan jajarannya termasuk Staf Medis di
rumah sakit.
f. Menjadi arbiter jika terjadi konflik antara Direksi rumah sakit dan staf medis serta
penilai banding atas keputusan Direksi terhadap konflik antara sesama staf medis.
g. Membuat kebijakan yang luas untuk mencakup hal-hal yang terjadi berulang-ulang.
h. Menjamin bahwa kewajiban-kewajiban legal dan etika dipenuhi oleh semua pihak.
i. Menjaga integritas rumah sakit dengan lingkungan sosial, publik dan institusi lain.
j. Mencari sumber usaha dana untuk pembangunan dan pengembangan rumah sakit
dalam melengkapi alat kesehatan, sumber daya dan sarana lainnya.
k. Terus menerus menilai diri sendiri dan kinerja sendiri.

Pasal 13
KEWENAGAN PERSEROAN

Dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya perseroan mempunyai wewenang sebagai

berikut :
a. Menetapkan Rencana Jangka Panjang Rumah Sakit dan uraiannya.
b. Mengangkat dan memberhentikan Direktur sesuai dengan syarat-syarat yang
ditentukan dalam peraturan kepegawaian.
c. Menetapkan Komite Medis yang baru atas usulan Direktur yang sesuai dengan hasil
rapat pleno Komite Medis yang lama.
d. Membuat spesifikasi tentang apa yang diharapkan dari eksekutif
e. Menentukan kompensasi dan syarat-syarat kerja eksekutif
f. Menilai kinerja Direksi, bila perlu mengakhiri jabatan eksekutif dengan syarat yang
sudah ditentukan.
g. Memberikan pertimbangan dan atau mengesahkan semua kontrak atau perjanjian kerja
sama dengan pihak diluar Rumah Sakit.

BAB III
DIREKSI RUMAH SAKIT

Pasal 14

1) RSIA. Care She, dipimpin oleh seorang Direktur.

2) Direktur dapat mengeluarkan ketentuan atau pola-pola kebijakan khusus operasional
lainnya yang belum diatur dalam peraturan perseroan serta memegang kendali norma
dan tolok ukur pelaksanaannya.
 3) Direktur dalam koordinasi pelaksanaan tugas fungsional dokter umum dan dokter
spesialis merujuk kepada ketetapan dari Komite Medis Rumah Sakit dan dalam tugas
struktural merujuk pada struktur dan uraian tugas yang ada.
4) Direktur disamping memberikan motivasi, bimbingan, arahan, kontrol dan evaluasi,
adalah juga sebagai pengawas utama pelaksanaan peraturan kepegawaian yang
dikeluarkan oleh perseroam dan berwenang memberikan penghargaan maupun sanksi
dalam pelaksanaannya.
5) Direktur dalam melaksanakan ketentuan-ketentuan bertanggung jawab kepada
pengurus perseroan.
6) Direktur adalah penanggung jawab utama dalam semua aktivitas menyangkut
input, proses dan output pelayanan oleh tenaga medis, tenaga keperawatan, tenaga
kesehatan lainnya dan tenaga non kesehatan maupun aspek pelayanan perumahsakitan
lainnya.
7) Direktur mempunyai peran menjaga keselamatan, mengembangkan, dan
mengkoordinasikan sarana dan prasarana rumah sakit dan sumberdaya lainnya, dengan
tujuan agar pelayanan kesehatan dilaksanakan dengan cara yang efisien, efektif serta
bermutu tinggi.
8) Direktur membangun dan menjaga hubungan baik dan bersinergi dengan seluruh
komponen stake holder internal yaitu rumah sakit, dan perseroan dan stake holder
eksternal yaitu :
a. Komunitas: masyarakat sekitar, pasien dan pers
b. Pemerintah: Kementerian Kesehatan, Pemerintah Daerah, Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah, Institusi Kesehatan lain, Perpajakan dan Kementerian Tenaga
Kerja,
c. Dunia Bisnis: Pemasok, Bank, Institusi Pendidikan dan Asosiasi Profesi.
9) Direktur menjalankan kebijakan umum dan program-program baik yang terkait medik,
keperawatan dan non medik dalam usaha mencapai tujuan yang ditetapkan dalam
Rencana Induk Pengembangan ataupun rencana Strategik yang sudah disetujui oleh
perseroan.
10) Direktur dapat mengusulkan jabatan struktural lainnya sesuai kebutuhan kepada
perseroan.

Pasal 15
TUGAS DAN KEWAJIBAN DIREKTUR

Direktur mempunyai tugas dan kewajiban :

a. Memimpin dan mengurus rumah sakit sesuai dengan kebijakan umum yang ditetapkan
oleh perseroan.
b. Menetapkan kebijakan operasional rumah sakit sesuai dengan visi, misi dan tujuan
rumah sakit.
c. Menyiapkan rencana jangka panjang, rencana tahunan, rencana anggaran pendapatan
dan belanja tahunan, rencana pengembangan dan investasi, rencana pemberdayaan dan
 pendidikan sumberdaya manusia dan hal-hal lain yang akan diajukan kepada perseroan
untuk dibahas dan disetujui.
d. Melaksanakan rencana jangka panjang, rencana tahunan, rencana anggaran pendapatan
dan belanja tahunan, rencana pengembangan dan investasi, rencana pemberdayaan dan
pendidikan sumberdaya manusia yang sudah disetujui dan ditetapkan oleh perseroan.
e. Menjalankan dan bertanggung-jawab atas semua fungsi manajemen umum, bisnis, dan
keuangan rumah sakit.
f. Ikut bertanggung-jawab atas fungsi-fungsi yang dijalankan oleh tenaga medis, tenaga
keperawatan, tenaga kesehatan lainnya, dan tenaga non kesehatan dalam rangka
menjaga mutu layanan rumah sakit.
g. Menyampaikan informasi sewaktu-waktu dan laporan pertanggung-jawaban berkala
tentang manajemen rumah sakit kepada perseroan dan pihak-pihak lain yang
berkepentingan sesuai peraturan / ketentuan yang berlaku.
h. Merencanakan kebutuhan pegawai baik secara kuantitatif maupun kualitatif untuk
diangkat dan ditetapkan.
i. Menetapkan dan melaksanakan hal-hal yang berkaitan dengan hak dan kewajiban
pegawai rumah sakit sesuai dengan ketentuan internal maupun eksternal yang terkait
sesuai dengan undang-undang.
j. Mengelola aset rumah sakit secara efisien dan efektif.
k. Memelihara sarana, prasarana, peralatan dan lingkungan sekitarnya agar selalu dalam
keadaan baik dan siap pakai demi kenyamanan dan keselamatan pasien, pegawai dan
pengunjung.
l. Membina dan mengembangkan sumber daya manusia dan menjaga agar mereka
melaksanakan tugas dengan penuh rasa tanggung-jawab sesuai dengan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang masing-masing.
m. Menjaga komunikasi dan hubungan baik dengan perseroan dan Komite Medis
termasuk Staf Medis.
n. Bertindak sebagai arbiter jika terjadi konflik antara stakeholder internal.
o. Mengambil tindakan atas nama perseroan sesuai dengan ketentuan Peraturan
Internal dan peraturan kepegawaian, jika dalam hubungan tenaga kesehatan dengan
pasien terjadi penyimpangan atau pelanggaran moral, etika profesi, dan hukum.
p. Melakukan tindakan korektif mulai dari teguran lisan sampai pemberhentian
/pemutusan hubungan kerja dengan rumah sakit jika terjadi pelanggaran Peraturan
Kepegawaian.
q. Membangun dan menjaga hubungan yang baik, bersahabat, dan bersinergi dengan
stakeholder eksternal.

Pasal 16
KEWENAGAN DIREKTUR

Menjalankan kewenangan-kewenangan tertentu yang dilimpahkan sebagian atau

seluruhnya oleh organisasi pemilik antara lain :
a. Kewenangan Kepegawaian
 b. Kewenangan Kesejahteraan Pegawai
c. Kewenangan Pendidikan dan Pelatihan
d. Kewenangan Pembelian dan Pengadaan
e. Kewenangan Pengeluaran Uang
f. Kewenangan Membuat Kontrak dengan pihak ketiga

Pasal 17
TANGGUNG JAWAB DIREKTUR

Direktur RSIA Care She bertanggung-jawab kepada Perseroan mengenai :

a. Manajemen Operasional rumah sakit secara umum dalam rangka menjalankan misi,
mencapai tujuan dan mewujudkan visi rumah sakit.
b. Advokasi dan peningkatan kepentingan “shareholder/stakeholders” sebagai “agen”
yang menjalankan amanat Perseroan..
c. Ikut bertanggung-jawab tentang apa saja yang dilakukan atau tidak dilakukan oleh
satuan kerja (bidang / bagian, seksi / subbagian, subseksi / urusan, unit, instalasi, dan
lain-lain) yang ada di rumah sakit karena kelalaian atau kealpaan, yang berakibat
merugikan pihak lain.
d. Pelaksanaan Rencana Kerja, rencana anggaran penerimaan dan belanja, rencana
investasi, program-program kerja.
e. Manajemen aset dan keuangan rumah sakit.
f. Mutu asuhan klinis, medis dan keperawatan dan aspek pelayanan/service lainnya.

Pasal 18
PEMILIHAN DIREKTUR

Ketentuan dan tata cara pemilihan Direksi diatur dengan Keputusan Perseroan

Pasal 19
PENGANGKATAN DIREKTUR

Ketentuan dan tata cara pengangkatan Direksi diatur dengan Keputusan Perseroan

Pasal 20
PEMBERHENTIAN DIREKTUR

Pemberhentian Direksi sebelum selesai masa jabatan dilakukan dengan alasan sebagai
berikut:
a. Terbukti melakukan tindak pidana
b. Tidak melakukan tugas dan kewajiban sesuai kesepakatan.
c. Melanggar Etika Moral
d. Mengundurkan diri yang dinyatakan secara tertulis
e. Meninggal dunia
 Pasal 21
PENGAWASAN DAN MUTU LAYANAN

Direktur menetapkan langkah-langkah pengawasan yang diperlukan untuk memelihara dan

menjamin mutu dan efisiensi penyelenggaraan Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku dengan memperhatikan :
a. Peran Satuan Pengawas Internal (SPI)
b. Pemenuhan ketentuan Akreditasi Rumah Sakit oleh pemerintah.
c. Tata cara pengawasan mutu pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
sesuai peraturan yang berlaku.
d. Pengawasan mutu yang dimaksud antara lain meliputi Struktur (input), proses dan
output/outcome dari setiap produk jasa dan atau barang di Rumah Sakit.
e. Bentuk pengawasan pelaksanaan mutu antara lain adalah penilaian berkala, akreditasi
rumah sakit oleh pemerintah ataupun badan - badan akreditasi lainnya yang sah dan
diakui.
f. Pengawasan dan penilaian mutu dapat dibuat dalam satu kerangka kerja terkait
dengan manajemen rumah sakit.

Pasal 22
KERJASAMA

1) Direktur dapat menjalin kemitraan atau bantuan kerjasama dengan Perorangan,

Institusi atau Organisasi yang lain setelah ada persetujuan / pengesahan oleh
Perseroan.
2) Kerja sama sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dapat berupa :
a. Kontrak Manajemen / Konsultan.
b. Program bersama termasuk pembiayaannya.
c. Pemanfaatan bersama oleh lembaga pendidikan.
d. Penelitian dan Kegiatan Ilmiah lainnya.
e. Bentuk – bentuk lainnya yang dianggap perlu.
3) Kerja sama diatas tidak mengabaikan ketentuan Perseroan dan atau Pemerintah
Republik Indonesia.

BAB IV
KOMITE MEDIS

Pasal 23
ORGANISASI KOMITE MEDIS

1) Untuk melindungi pasien dan meningkatkan profesionalisme staf medis dilingkungan

rumah sakit dibentuk suatu wadah fungsional profesi yang disebut sebagai Komite
Medis yang bertanggung jawab kepada Direktur.
2) Kelompok Staf Medis ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur atas usulan Komite
Medis.
3) Pemilihan Ketua Kelompok Staf Medis diatur dengan mekanisme / Standar Prosedur
Operasional (SOP) yang disusun oleh Komite Medis.
4) Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama, maka hasil pemungutan
suara/ditentukan berdasarkan kesepakatan seluruh anggota Kelompok Staf Medis
bersangkutan.
5) Ketua Kelompok Staf Medis disahkan dengan Surat Keputusan Direktur.
6) Komite Medis rumah sakit terdiri dari Ketua-ketua Kelompok Staf Medis dan/atau
yang mewakilinya yang jumlahnya ditentukan berdasarkan keputusan Direktur.
7) Komite Medis mempunyai otoritas tertinggi dalam pengorganisasian staf medis dan
merupakan satu-satunya organisasi formal yang menghimpun, memformulasikan, dan
mengkomunikasikan pendapat dan kehendak seluruh Staf Medis yang berkaitan
dengan profesi medis di rumah sakit.

Pasal 24
FUNGSI, TUGAS, WEWENANG, TANGGUNG JAWAB
dan KEWAJIBAN KOMITE MEDIS

1) Dalam rangka peningkatan mutu profesi medis dan mutu pelayanan medis dan demi
terciptanya koordinasi, integrasi dan sinkronisasi pelayanan di RSIA Care She,
maka Komite Medis mempunyai fungsi :
a. Memberikan saran kepada Direktur Rumah Sakit
b. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis
c. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
d. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan
oleh semua kelompok staf medis di Rumah Sakit.
2) Tugas Komite Medis :
a. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun standar pelayanan medis,
medical by laws, kebijakan dan prosedur medico-legal dan etiko-legal, serta
memantau pelaksanaannya.
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi
c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.
d. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun medical staff bylaws dan memantau
pelaksanaannya.
e. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan mediko-legal.
f. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait
dengan etiko-legal.
g. Melakukan koordinasi dan pemantauan serta pembinaan pelaksanaan tugas
kelompok staf medis.
h. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis.
 i. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui
monitoring dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat (drug usage), farmasi
dan terapi, ketepatan, kelengkapan dan keakuratan rekam medis, tissue review,
mortalitas dan morbiditas, medical care review/peer review/audit medis melalui
pembentukan sub komite-sub komite.
j. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit.
3) Wewenang Komite Medis :
a. Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis.
b. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan medis dan penunjang medis serta pengembangan pelayanan
medis
c. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis sesuai yang
tercantum didalam tugas Komite Medis.
d. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektivitas penggunaan alat kedokteran di
Rumah Sakit
e. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenagan profesi antar
kelompok staf medis
f. Membentuk Tim Klinis yang mempunyai tugas menangani kasus-kasus pelayanan
medis yang memerlukan koordinasi lintas profesi.
4) Tanggung jawab Komite Medis :
Mutu pelayanan medis, pembinaan etika kedokteran dan pengembangan profesi medis.
5) Kewajiban Komite Medis :
a. Menyusun peraturan internal staf medis (medical staff bylaws).
b. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur
operasional dibidang manajerial/administrasi dan bidang keilmuan/profesi, standar
profesi dan standar kompetensi.
c. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator
mutu klinik.
d. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan
pengembangan profesi medis.

Pasal 25
KEPENGURUSAN KOMITE MEDIS

1) Komite Medis terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota-anggota.

2) Komite Medis memiliki masa kerja 3 (tiga) tahun dan dapat dipilih kembali sepanjang
memenuhi syarat dan ketentuan.
3) Komite Medis melaksanakan fungsi, tugas, wewenang, tanggung jawab dan kewajiban
sesuai tata cara yang ditetapkan oleh Komite Medis .
4) Kepengurusan Komite Medis ditetapkan oleh Direktur
 Pasal 26
KETUA KOMITE MEDIS

1) Ketua Komite Medis adalah seorang staf Medis purna waktu atau paruh waktu.
2) Ketua Komite Medis dipilih secara demokratis oleh Ketua-ketua Kelompok Staf
Medis yang berada dalam rumah sakit dengan suara terbanyak.
3) Persyaratan Ketua Komite Medis adalah sebagai berikut :
a. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam profesinya.
b. Menguasai segi ilmu profesinya dalam jangkauan, ruang lingkup, sasaran dan
dampak yang luas.
c. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan.
d. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur.
e. Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan
profesinya.
f. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi.
4) Dalam hal terjadi kekosongan jabatan Ketua sebelum masa jabatannya berakhir maka
kekosongan jabatan tersebut diisi oleh Sekretaris Komite Medis sampai masa jabatan
Komite Medis berakhir.
5) Fungsi, Tugas, Wewenang, Tanggung-jawab dan Kewajiban Ketua Komite Medis
adalah :
a. Menyelenggarakan komunikasi yang efektif dan mewakili pendapat, kebijakan,
laporan, kebutuhan, dan keluhan staf Medis serta bertanggung jawab kepada
Yayasan bersama-sama dengan Direktur.
b. Menyelenggarakan dan bertanggungjawab atas semua risalah rapat yang
diselenggarakan Komite Medis .
c. Menghadiri pertemuan yang diadakan oleh Yayasan dan kepanitiaan
lainnya.
d. Menunjuk seorang wakil dari Komite Medis dalam setiap kepanitiaan dirumah sakit
yang memerlukan perwakilan dari staf medis.
e. Menunjuk dan menetapkan Sekretaris Komite Medis .
f. Melalui rapat/musyawarah Komite Medis menunjuk ketua, sekretaris dan anggota
sub-komite untuk diusulkan dan ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.
g. Menentukan agenda setiap rapat Komite Medis .
h. Ketua bertanggung jawab kepada Direktur

Pasal 27
SEKRETARIS KOMITE MEDIS

1) Sekretaris Komite Medis dipilih oleh Ketua Komite Medis dan dijabat oleh seorang
staf medis.
2) Sekretaris Komite Medis adalah seorang Ketua Kelompok Staf Medis atau berasal dari
staf medis lainnya.
 3) Sekretaris Komite Medis bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan tugas-tugas
kesekretariatan Komite Medis .
4) Dalam melaksanakan tugasnya Sekretaris Komite Medis dibantu oleh tenaga
administrasi/sekretariat purna waktu dan segala sarana dan prasarana lain yang
dibutuhan dalam melaksanakan tugasnya disediakan oleh rumah sakit.
5) Tugas Sekretaris Komite Medis adalah :
a. Melakukan pemberitahuan kepada semua anggota yang berhak untuk menghadiri
rapat-rapat Komite Medis .
b. Mempersiapkan dan mengedarkan risalah rapat yang lengkap kepada anggota yang
berhak menghadiri rapat.
c. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh ketua Komite Medis .

Pasal 28
ANGGOTA KOMITE MEDIS

Anggota Komite Medis terdiri dari semua Ketua Kelompok Staf Medis dan atau yang
mewakilinya.

Pasal 29
RAPAT KOMITE MEDIS

1) Rapat Komite Medis terdiri atas : Rapat Rutin, Rapat Khusus, dan Rapat Pleno.
2) Setiap rapat Komite Medis dinyatakan sah hanya bila undangan telah disampaikan
secara tertulis.

Pasal 30
RAPAT RUTIN KOMITE MEDIS

1) Komite Medis menyelenggarakan rapat rutin minimal satu bulan sekali pada waktu
dan tempat yang ditetapkan oleh Ketua Komite Medis .
2) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat rutin beserta agenda
rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum
rapat tersebut dilaksanakan.
3) Rapat rutin dihadiri oleh seluruh pengurus Komite Medis .
4) Ketua Komite Medis dapat mengundang pihak lain bila dianggap perlu.
5) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medis sebagaimana
diatur dalam ayat (2) harus melampirkan:
a. Satu salinan agenda rapat.
b. Satu salinan risalah rapat rutin yang lalu.
c. Satu salinan risalah rapat khusus yang lalu.
 Pasal 31
RAPAT KHUSUS KOMITE MEDIS

1) Rapat Khusus Komite Medis diselenggarakan dalam hal :

a. diperintahkan oleh Ketua Komite Medis;
b. permintaan yang diajukan secara tertulis oleh paling sedikit 3 (tiga) pengurus
Komite Medis dalam waktu 48 (empat puluh delapan) jam sebelumnya.
c. permintaan Ketua Komite Medis untuk hal-hal yang memerlukan penetapan
kebijakan Komite Medis dengan segera.

2) Ketua Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus dalam waktu 48 (empat puluh
delapan) jam setelah diterimanya permintaan tertulis rapat yang ditandatangani oleh
sekurang-kurangnya 3 (tiga) pengurus Komite Medis yang berhak untuk hadir dan
memberikan suara dalam rapat tersebut.
3) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat khusus beserta agenda
rapat kepada para pengurus yang berhak hadir paling lambat 24 (dua puluh empat) jam
sebelum rapat tersebut dilaksanakan.
4) Pemberitahuan rapat khusus akan menyebutkan secara spesifik hal-hal yang akan
dibicarakan dalam rapat tersebut, dan rapat hanya akan membicarakan hal-hal yang
tercantum dalam pemberitahuan tersebut.

Pasal 32
RAPAT PLENO KOMITE MEDIS

1) Rapat pleno Komite Medis diselenggarakan minimal satu kali satu bulan.
2) Rapat pleno dihadiri oleh seluruh Staf Medis Rumah Sakit.
3) Agenda rapat pleno sekurang-kurangnya memuat laporan kegiatan bulanan yang telah
dilaksanakan Komite Medis , rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Komite Medis
dan agenda lainnya yang ditetapkan oleh Komite Medis.
4) Sekretaris Komite Medis menyampaikan pemberitahuan rapat pleno secara tertulis
beserta agenda rapat kepada para anggota yang berhak hadir paling lambat 14 (empat
belas) hari sebelum rapat tersebut dilaksanakan.

Pasal 33
KUORUM

1) Kuorum tercapai bila rapat dihadiri oleh paling sedikit setengah ditambah satu dari
jumlah Komite Medis yang berhak untuk hadir dan memberikan suara.
2) Keputusan hanya dapat ditetapkan bila kuorum telah tercapai.
 Pasal 34
Pengambilan Putusan Rapat

Kecuali telah diatur dalam Peraturan Internal ini, maka:

a. Pengambilan putusan rapat diupayakan melalui musyawarah dan mufakat.
b. Dalam hal tidak tercapai mufakat, maka putusan diambil melalui pemungutan suara
berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.
c. Dalam hal jumlah suara yang diperoleh adalah sama, maka diadakan pemungutan
suara ulang atau Ketua Komite Medis berwenang membuat keputusan hasil rapat.

Pasal 35
Tata Tertib Rapat

1) Setiap rapat Komite Medis berhak dihadiri oleh seluruh Komite Medis atau yang
diundang rapat.
2) Rapat dipimpin oleh ketua Komite Medis atau Sekretaris Komite Medis .
3) Sebelum rapat dimulai agenda rapat dan notulen dibacakan atas perintah pimpinan
rapat.
4) Setiap peserta rapat wajib mengikuti rapat sampai selesai.
5) Setiap peserta rapat hanya dapat meninggalkan rapat dengan seijin pimpinan rapat.
6) Setiap peserta wajib menjaga ketertiban selama rapat berlangsung.
7) Hal-hal lain yang menyangkut teknis tata tertib rapat akan ditetapkan oleh Ketua
Komite Medis sebelum rapat dimulai.

Pasal 36
Notulen Rapat

1) Setiap rapat harus dibuat notulennya.

2) Semua notulen rapat Komite Medis dicatat oleh Sekretaris Komite Medis atau
penggantinya yang ditunjuk.
3) Notulen akan diedarkan kepada semua peserta rapat yang berhak hadir sebelum rapat
berikutnya.
4) Notulen rapat tidak boleh dirubah kecuali untuk hal-hal yang berkaitan dengan
keakuratan notulen tersebut.
5) Notulen rapat ditandatangani oleh Ketua Komite Medis dan Sekretaris Komite Medis
pada rapat berikutnya, dan notulen tersebut diberlakukan sebagai dokumen yang sah.
6) Sekretaris memberikan salinan notulen kepada Direktur selambat-lambatnya satu
minggu setelah ditandatangani oleh Ketua Komite Medis dan Sekretaris Komite
Medis.
 Pasal 39
Sub Komite Medis

1) Komite Medis mempunyai beberapa Sub-komite yang terdiri dari :

a. Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi.
b. Sub-komite Peningkatan Mutu Profesi Medis dan Nosokomial Rumah Sakit.
c. Sub-komite Farmasi dan Terapi.
d. Sub-komite Rekam Medis.
2) Susunan/Sruktur Organisasi Sub-komite terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota.
3) Ketua Sub Komite adalah satu orang dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris atau Anggota
Komite Medis.
4) Sub Komite ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur atas usul Ketua Komite
Medis setelah mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Komite Medis.
5) Sub-komite lainnya dapat dibentuk sesuai kebutuhan

BAB V
HUBUNGAN-HUBUNGAN DALAM HOSPITAL BYLAWS

Pasal 40
Hubungan Perseroan dengan Pimpinan Rumah Sakit

1) Tidak menonjolkan hubungan atasan dan bawahan mengingat sebagai pimpinan

masing-masing institusi memiliki pengetahuan, ketrampilan dan prilaku kompetensi
yang mandiri.
2) Lebih menonjolkan hubungan kemitraan dan bertanggung-jawab bersama atas semua
tugas yang diemban (responsibility partnership)
3) Perseroan menjalankan kegiatan mengampu, membimbing dan menjaga dan tidak
melakukan kegiatan eksekutif
4) Perseroan hanya berhubungan dengan Direktur dalam meminta laporan terkecuali
tugas-tugas khusus dalam hal kunjungan kerja dan kunjungan lapangan.

Pasal 41
Hubungan Perseroan dengan Komite Medis

1) Perseroan berperan mendorong dan mendukung dalam bentuk kebijakan dalam upaya
memberdayakan Komite Medis untuk mencapai tujuan Rumah Sakit sesuai dengan
Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan Rumah Sakit.
2) Peran terhadap Komite Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan melalui
integrasi dan koordinasi secara terus-menerus dan berkesinambungan.
3) Integrasi dan koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diselenggarakan
melalui pemberdayaan fungsi-fungsi dalam Organisasi Komite Medis.
 Pasal 41
Hubungan Pimpinan Rumah Sakit dengan Komite Medis

1) Komite Medis berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
2) Pelaksanaan tugas-tugas Komite Medis dilaporkan secara tertulis kepada Direktur
dalam bentuk rekomendasi.
3) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat 2), adalah
berdasarkan penugasan dari Direktur Rumah Sakit.

BAGIAN KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (Medical Staff Bylaws)

BAB VI

NAMA, VISI DAN MISI

Pasal 42
Nama

1) Nama organisasi Kelompok Dokter dan Dokter Spesialis yang berhak memberikan
pelayanan medik di rumah sakit ini adalah Kelompok Staf Medis RSIA Care She
2) Pengelompokan staf medis dilakukan berdasarkan spesialisasi atau keahlian yang
sejenis atau hampir sejenis dan atau berdasarkan pertimbangan fungsi tugas yang
dibentuk oleh rumah sakit dengan surat keputusan Direktur.

Pasal 43
Visi

Visi pembentukan Kelompok Staf Medis adalah :

“Terciptanya pelayanan medis yang profesional, akuntabel dengan pendekatan

medikopsiko-sosial secara holistik, manusiawi, dan berkualitas guna menjamin tersedianya
suatu layanan medis yang memenuhi standar profesi demi keselamatan pasien dan harapan
semua pihak yang terkait dengan RSIA Care She”.

Pasal 44
Misi

Misi pembentukan Kelompok Staf Medis adalah :

1) Membangun sistim organisasi pelayanan medis dalam rumah sakit yang tertata demi
tercapainya tujuan pelayanan rumah sakit secara umum.
2) Menciptakan, membangun dan memberdayakan staf medis melalui pendidikan
pengetahuan dan ketrampilan yang berkelanjutan agar mampu memberikan layanan
terkini dalam dunia kedokteran.
3) Melatih, mengembangkan dan menciptakan sumberdaya manusia kedokteran yang
memiliki perilaku yang fit dengan nilai-nilai, etika dan moralitas, kode etik kedokteran
yang tinggi dalam pelayanan.
4) Mengembangkan suatu standard kerja medis guna terlaksananya proses pelayanan
medis yang bermutu dari persepsi semua pihak.
5) Membangun disiplin pribadi bagi seluruh staf medis demi mempertahankan
profesionalisme dan menjaga mutu pelayanan medis demi keselamatan pasien.
6) Sehubungan visi dan misi diatas maka diperlukan suatu pengelolaan klinik yang
menjamin terpenuhinya harapan, pemberian layanan dan perlindungan serta
keselamatan medis kepada pasien.

BAB VII
PENGANGKATAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT

Pasal 45
Kategori Staf Medis

1) Staf medis Rumah Sakit terdiri dari :

a. Staf medis tetap (purna waktu),
b. Staf medis tidak tetap (paruh waktu),
c. Staf medis konsultan tamu dan
d. Staf medis jejaring yang telah dinyatakan memenuhi syarat kredensial oleh
Komite Medis sebagaimana diatur dalam peraturan internal ini.
2) Setiap staf medis sebagaimana diatur dalam ayat 1) melakukan tindakan medis dalam
lingkup profesinya berdasarkan kewenangan yang diberikan oleh direktur.
3) Staf medis tetap (purna waktu) adalah Staf Medis yang melakukan tugas dan
wewenangnya setiap hari dan telah memenuhi persyaratan perundangan yang berlaku.
4) Staf medis tidak tetap (paruh waktu) adalah Staf Medis yang melakukan tugas dan
wewenangnya untuk waktu yang telah ditentukan secara rutin dan telah memenuhi
persyaratan perundangan yang berlaku.
5) Staf medis konsultan tamu adalah staf medis yang melakukan tindakan medis dalam
lingkup profesinya berdasarkan penugasan yang diberikan oleh Komite Medis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit untuk kasus atau peristiwa tertentu dan telah memenuhi
persyaratan perundangan yang berlaku.

Pasal 46
Kebutuhan Staf Medis Rumah Sakit

1) Kebutuhan dan rekrutmen Staf Medis adalah kewenangan Direktur.

2) Dalam hal Direktur melakukan penerimaan Staf Medis harus melalui Komite Medis /
Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi.

Pasal 47
Syarat Penerimaan Dan Evaluasi Staf Medis Tetap Dan Tidak Tetap

1) Setiap staf Medis yang akan bekerja dirumah sakit harus telah memenuhi kualifikasi
tertentu sebagaimana dipersyaratkan dalam ketentuan penerimaan staf medis RS.
2) Syarat tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dinilai oleh Komite Medis
melalui Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi dengan suatu tata cara yang
ditetapkan oleh Komite Medis.
3) Staf Medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1)
dan 2) diberi rekomendasi oleh Komite Medis untuk selanjutnya penempatannya
sesuai dengan kompetensi dan kebutuhan RS oleh Direktur.
4) Pengangkatan Staf Medis Tetap dan tidak tetap ditetapkan dengan surat keputusan
Direktur RSIA. Care She.
5) Pengangkatan/penerimaan/penugasan/ penempatan Staf Medis Konsultan Tamu, Staf
Medis Jejaring dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku
6) Kompetensi staf medis sebagaimana dimaksud dalam ayat 3) akan dinilai kembali oleh
Komite Medis melalui Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi (re-
kredensial) dengan suatu tata cara yang ditetapkan.
7) Penilaian kembali kompetensi untuk Staf Medis baru dilakukan Sub-komite
Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi setelah 3 (tiga) bulan pertama dan untuk Staf
Medis lainnya setiap 1 (satu) tahun.
8) Evaluasi terhadap Staf Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat 5) dilakukan oleh
Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi bersama Kelompok Staf Medis
yang terkait.
9) Pada akhir masa evaluasi calon staf Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat 6) maka
Ketua Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi memberikan laporan perilaku
medis profesional yang bersangkutan kepada Komite Medis.
10) Staf Medis harus mematuhi Peraturan Internal rumah sakit dan Peraturan Internal
Staf Medis, kebijakan, prosedur, dan berbagai ketentuan rumah sakit sesuai dengan
jenis kategorinya.
11) Staf Medis harus mematuhi Etika Profesi Kedokteran Indonesia.
12) Staf Medis harus bebas dari keadaan yang dapat mendiskualifikasi kemampuannya
dalam memberikan pelayanannya akibat adanya kendala fisik dan mental.
13) Staf Medis harus bersedia dan dapat bekerja sama dengan koleganya, staf penunjang
medis, staf keperawatan, dan pegawai rumah sakit lainnya.
14) Staf Medis harus mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
 BAB IX
PENUGASAN STAF MEDIS

Pasal 48
Penugasan Staf Medis

1) Staf medis yang oleh karena statusnya diluar dari ayat 1) diatas diatur tersendiri sesuai
dengan kontrak kerja yang dibuat untuk yang bersangkutan.
2) Staf medis yang bertugas diluar jam kerja utama harus ditetapkan melalui pengaturan
jadwal harian / mingguan / bulanan yang ditanda tangani oleh Direktur.
3) Staf medis yang oleh karena satu hal terencana tidak dapat melakukan tugasnya wajib
menyampaikan informasi kepada Direktur minimal 3 (tiga) hari sebelumnya.
4) Staf medis yang oleh karena sesuatu hal darurat / mendadak dapat menyampaikannya
secara lisan kepada Komite Medis dan atau Direktur untuk pengaturannya dilakukan
pengantian tugas melalui kepala KSM.
5) Yang dimaksudkan hal-hal emergensi diatur dalam Peraturan Rumah Sakit.
6) Presensi adalah alat ukur yang harus disiapkan untuk memonitor kehadiran staf medis.

Pasal 49
Kewajiban Staf Medis

1) Pelayanan medis sesuai dengan batasan ketentuan umum wajib dilakukan oleh staf
klinis dengan pendekatan holistik yang manusiawi.
2) Dokter dalam melaksanakan pelayanan medis harus mengikuti standar prosedur
operasional yang ditetapkan berdasarkan ilmu kedokteran yang diperbarui dan sesuai
dengan sarana penunjang medis yang ada.
3) Dokter dalam menerapkan keilmuannya selalu tanggap dan memberi perhatian penuh
serta harus mengkomunikasikan secara baik kepada pasien dan keluarga tentang
penyakit, rencana pengobatan dan tindakan penyakit pasien.
4) Dokter wajib menulis dalam rekam medik / status pasien setiap temuan, analisa dan
tindakan atau apapun yang berhubungan dengan pasien yang dirawatnya.
5) Dokter dilarang melakukan pelayanan medik dibawah pengaruh dan tujuan tertentu
yang menyebabkan dokter tidak lagi memiliki otonomi sebagai tenaga medis.
6) Pelayanan medis di rumah sakit dilakukan dengan basis pasien rumah sakit bukan
pasien pribadi oleh sebab itu ketentuan komunikasi pengobatan dan tindakan harus
senantiasa merujuk pada prosedur tetap dan berkomunikasi melalui rekammedis /
status pasien.
7) Dalam hal pelayanan medis, atas permintaan pasien, hanya dilakukan oleh dokter
tertentu, maka dokter yang bersangkutan harus melakukan monitoring dan evaluasi
setiap hari.
 Pasal 50
Kolaborasi Perawat Dokter

1) Hubungan dokter perawat dilakukan dalam pemahaman kemitraan dibawah koordinasi

Direktur dan Komite Medis .
2) Dalam hal kemitraan dokter perawat diperlukan prosedur kolaborasi dan standar
keperawatan yang dibuat sesuai dengan kebutuhan dan mengikuti perkembangan ilmu
kedokteran dan keperawatan yang ada.
3) Ketentuan tentang keperawatan terkait tindakan medis harus jelas diatur dalam
ketentuan lain berupa standar prosedur operasional asuhan keperawatan.
4) Dalam hal pemberdayaan keperawatan maka standar profesi perawat profesional
sebagaimana diatur pemerintah harus dipenuhi dalam waktu yang secepat mungkin.

BAB X
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PREVILEGES)

Pasal 51
Pemberian Kewenangan Klinis

1) Staf Medis hanya mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan spesialisasi dan
kompetensi yang dimilikinya, setelah penilaian dan rekomendasi dari Komite Medis
yang selanjutnya Direktur mengeluarkan penugasan klinis, kecuali dalam keadaan
darurat.
2) Penentuan kewenangan untuk melakukan tindakan Medis didasarkan pada pendidikan,
pelatihan, pendidikan berkelanjutan, pengalaman, unjuk kemampuan termasuk
pengambilan keputusan, sebagaimana tercantum dalam berkas kredensial, dan
didasarkan pada pengamatan kinerja klinis serta dokumen hasil program peningkatan
kinerja yang bersangkutan.
3) Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat (1) terdiri dari :
a. Kewenangan klinis tetap sebagai staf Medis di rumah sakit.
b. Kewenangan klinis sementara sebagai, staf medis konsultan tamu dan staf medis
jejaring.
4) Kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam ayat 1) diberikan kepada Staf
Medis yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan
Internal ini dan telah ada ikatan kerja dengan rumah sakit.
5) Penilaian persyaratan dan jenis tindakan Medis untuk setiap Staf Medis sebagaimana
dimaksud dalam ayat 3) ditetapkan oleh Komite Medis melalui Subkomite Kredensial,
Etika dan Disiplin Profesi.
6) Hasil Penilaian oleh Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi sebagaimana
dimaksud dalam ayat 5) diserahkan kepada Komite Medis untuk memperoleh
pengesahannya.
7) Penggunaan kewenangan klinis dalam sebuah Kelompok Staf Medis akan tergantung
pada peraturan dan ketentuan yang berlaku di Kelompok Staf Medis masing-masing.
8) Komite Medis menyerahkan hasil pengesahan penilaian Sub-komite Kredensial, Etika
dan Disiplin Profesi kepada Direktur.

Pasal 52
Berakhirnya Kewenangan Klinis

1) Kewenangan klinis seorang staf medis di rumah sakit berakhir bila hubungan hukum
antara staf medis dengan rumah sakit telah berakhir atau kewenangan klinis dokter
yang bersangkutan dicabut oleh Direktur berdasarkan usulan Komite Medis .
2) Dalam hal hubungan hukum antara staf medis dengan rumah sakit berakhir maka
Direktur memberikan surat pemberitahuan tentang hal itu kepada yang bersangkutan
dengan tembusan kepada Komite Medis .
3) Dalam hal seorang Staf Medis dikenai sanksi disiplin, maka setelah melalui rapat
khusus Komite Medis , Ketua Komite Medis memberikan surat pemberitahuan tentang
hal tersebut kepada Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan.

Pasal 53
Pelimpahan Kewenangan Klinik

1) Pelimpahan kewenangan dari tenaga medis kepada tenaga medis yang lain dapat
dilakukan dalam keadaan darurat/mendesak (emergensy) serta membutuhkan
pertolongan demi penyelamatan jiwa.
2) Pelimpahan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat 1) diatur secara tegas
dalam Standar Prosedur Operasional yang dibuat oleh Komite Medis. Pelimpahan
kewenangan tersebut harus dilakukan secara tertulis dan dicatat dalam Rekam Medis.
3) Pelimpahan kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 1), ayat 2) dan ayat
3) harus diusulkan oleh Komite Medis kepada Direktur untuk selanjutnya ditetapkan
oleh Direktur.

BAB XI
KERAHASIAAN INFORMASI MEDIS

Pasal 54
Kerahasiaan Pasien

1) Kerahasiaan Informasi Pasien rumah sakit adalah sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan.
2) Pengungkapan kerahasian pasien dimungkinkan pada keadaan :
a. Atas ijin / otorisasi pasien.
b. Menjalankan undang-undang (Pasal 50 KUHP ”Barang siapa melakukan
perbuatan untuk menjalankan peraturan undang-undang tidak boleh dihukum”).
 c. Perintah jabatan (Pasal 51 KUHP ayat 1) ”Barang siapa melakukan perbuatan
untuk menjalankan perintah jabatan yang diberikan oleh kuasa yang berhak akan
itu, tidak boleh dihukum”).
d. Bela diri (Pasal 49 KUHP ayat 1) ”Barang siapa melakukan perbuatan, yang
terpaksa dilakukannya untuk mempertahankan dirinya atau diri orang lain,
mempertahankan kehormatan atau harta benda sendiri atau kepunyaan orang
lain, dari pada serangan yang melawan hak dan mengancam dengan segera pada
saat itu juga, tidak boleh dihukum”).
e. Daya paksa (Pasal 48 KUHP ”Barang siapa melakukan perbuatan karena
terpaksa oleh sesuatu kekuasaan yang tak dapat dihindarkan tidak boleh
dihukum”)
f. Pendidikan dan penelitian untuk kepentingan Negara.

Pasal 55
Rekam Medis

1) Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.

2) Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien
dengan ijin tertulis dari pasien.
3) Direktur dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa izin pasien sejauh tindakan
tersebut tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4) Pemaparan isi Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat 2) dan 3), sekurang-
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Diagnosis akhir;
c. Tindakan atau terapi yang diberikan;
d. Keadaan pasien waktu pulang (pulang paksa, pulang perbaikan, atau
meninggal dunia).

Pasal 56
lnformasi Medis

1) Pasien dapat meminta informasi medis atau penjelasan kepada Dokter yang merawat,
sesuai dengan haknya.
2) Informasi medis atau penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat 1) yang harus
diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai:
a. Keadaan kesehatan pasien;
b. Rencana terapi dan alternatifnya;
c. Manfaat dan resiko masing-masing alternatif tindakan;
d. Prognosis;
e. Kemungkinan komplikasi.
 Pasal 57
Hak dan Kewajiban Dokter

1) Hak dan kewajiban dokter yang dimaksud adalah hak dan kewajiban dokter
sebagaimana yang diatur di dalam Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
2) Hak dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :
a. Dokter berhak mendapat perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan profesinya;
b. Dokter berhak untuk bekerja menurut standar profesi serta berdasarkan hak
otonomi;
c. Dokter berhak untuk menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan
peraturan perundang-undangan, profesi dan etika;
d. Dokter berhak menghentikan jasa profesionalnya kepada pasien apabila misalnya
hubungan dengan pasien sudah berkembang begitu buruk, sehingga kerjasama
yang baik tidak mungkin diteruskan lagi, kecuali untuk pasien kepada dokter lain;
e. Dokter berhak atas privacy (Berhak menuntut apabila nama baiknya dicemarkan
oleh pasien dengan ucapan atau tindakan yang melecehkan atau memalukan);
f. Dokter berhak mendapat informasi lengkap dari pasien yang dirawatnya atau dari
keluarganya;
g. Dokter berhak atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam menghadapi
pasien yang tidak puas terhadap pelayanannya;
h. Dokter berhak untuk diperlakukan adil dan jujur, baik oleh rumah sakit maupun
oleh pasien;
i. Dokter berhak untuk mendapat imbalan atas jasa profesi yang diberikannya
berdasarkan perjanjian dan atau ketentuan / peraturan yang berlaku di rumah sakit
tersebut.
3) Kewajiban Dokter sebagaimana dimaksud pada ayat 1) adalah sebagai berikut:
a. Dokter wajib mematuhi peraturan rumah sakit sesuai dengan hubungan hukum
antara dokter tersebut dengan rumah sakit;
b. Dokter wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan
menghormati hak-hak pasien;
c. Dokter wajib merujuk pasien ke dokter lain / rumah sakit lain yang mempunyai
keahlian / kemampuan yang lebih baik, apabila ia tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan;
d. Dokter wajib memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa dapat
berhubungan dengan keluarga dan dapat menjalankan ibadah sesuai
keyakinannya;
e. Dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia;
 f. Dokter wajib melakukakan pertolongan darurat sebagai suatu tugas
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu
memberikannya;
g. Dokter wajib memberikan informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan
medis yang bersangkutan serta risiko yang dapat ditimbulkannnya;
h. Dokter wajib membuat rekam medis yang baik secara berkesinambungan
berkaitan dengan keadaan pasien;
i. Dokter wajib terus menerus menambah ilimu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran / kedokteran gigi;
j. Dokter wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati / perjanjian yang telah
dibuatnya;
k. Dokter wajib bekerjasama dengan profesi dan pihak lain yang terkait secara
timbal balik dalam memberikan pelayaan kepada pasien;
l. Dokter wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan pihak rumah sakit.

Pasal 58
Hak dan Kewajiban Pasien

1) Hak-hak pasien yang dimaksud adalah hak-hak pasien sebagaimana yang diatur di
dalam Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan Undang-Undang
No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit serta Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran, yaitu:
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit;
b. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur;
c. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar
profesi kedokteran / kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi;
d. Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi
keperawatan;
e. Pasien berhak memilih dokter dan kelas keperawatan sesuai dengan keinginannya
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit;
f. Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapat klinis
dan pendapat etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar;
g. Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar di rumah
sakit tersebut (second opinion) terhadap penyakit yang dideritanya, sepengetahuan
dokter yang merawat;
h. Pasien berhak atas privacy dan kerahasiaan enyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.
i. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :
 Penyakit yang diderita
 Tindakan medis apa yang hendak dilakukan
 Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk
mengatasinya
  Alternatif terapi lainnya
 Prognosanya
 perkiraan biaya pengobatan.
j. Pasien berhak menyetujui / memberikan ijin atas tindakan yang akan dilakukan
oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang dideritanya;
k. Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya;
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama / kepercayaan yang dianutnya
selama hal ini tidak mengganggu pasien lainnya;
n. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit;
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya;
p. Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun spiritual.
2) Kewajiban Pasien adalah sebagai berikut :
a. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata
tertib rumah sakit;
b. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya;
c. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya
tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang merawat;
d. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas
jasa pelayanan rumah sakit / dokter;
e. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disepakati / perjanjian yang telah dibuatnya.

Pasal 59
Hak dan Kewajiban Rumah Sakit

1) Hak Rumah Sakit adalah sebagai berikut :

a. Rumah sakit berhak membuat Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws)
dan Standar-standar yang berlaku dalam memberikan pelayanan medis kepada
pasien;
b. Rumah sakit berhak mensyaratkan bahwa pasien harus mentaati segala peraturan
rumah sakit;
c. Rumah sakit berhak mensyaratkan bahwa pasien harus mentaati segala instruksi
yang diberikan dokter kepadanya;
d. Rumah sakit berhak memilih tenaga dokter yang akan bekerja di rumah sakit
melalui Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi;
e. Rumah sakit berhak menuntut pihak-pihak yang telah melakukan wanprestasi, baik
Pasien, Pihak Ketiga dan lain-lain.
2) Kewajiban Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
a. Rumah sakit wajib mematuhi ketentuan dalam peraturan perundangundangan dan
peraturan kebijakan yang berlaku bagi rumah sakit;
b. Rumah sakit wajib memberikan pelayanan kepada pasien tanpa membedakan suku,
ras, agama, seks dan status social pasien;
c. Rumah sakit wajib merawat pasien sebaik-baiknya dengan tidak membedakan kelas
perawatan;
d. Rumah sakit wajib menjaga mutu perawatan dengan tidak membedakan kelas
perawatan;
e. Rumah sakit wajib memberikan pertolongan pengobatan di Instalasi Rawat Darurat
tanpa meminta jaminan materi terlebih dahulu;
f. Rumah sakit wajib menyediakan sarana, prasarana dan peralatan yang dibutuhkan
sesuai dengan standar yang berlaku;
g. Rumah sakit wajib menjaga agar sarana, prasarana dan peralatan senantiasa dalam
keadaan siap pakai;
h. Rumah sakit wajib merujuk pasien ke rumah sakit lain apabila tidak memiliki
sarana, prasarana, dan peralatan serta tenaga yang diperlukan;
i. Rumah sakit wajib mengusahakan adanya sistem, sarana, dan prasarana pencegahan
kecelakaan dan penanggulangan bencana;
j. Rumah sakit wajib melindungi dokter dan tenaga lainnya dengan memberikan
bantuan administrasi dan hukum bilamana dalam melaksanakan tugas dokter
tersebut mendapat perlakuan tidak wajar atau tuntutan hukum dan pasien atau
keluarganya;
k. Rumah sakit wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan para dokter yang bekerja
di rumah sakit;
l. Rumah sakit wajib membuat Standar Prosedur Operasional, baik untuk pelayanan
medis, pelayanan penunjang medis, maupun non medis.

Pasal 60
Mutu Pelayanan Medis

1) Untuk menjaga mutu pelayanan medis dilakukan audit medis secara berkala dan
pendidikan kedokteran berkelanjutan dengan tatacara yang ditentukan oleh Sub
Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis dan Nosokomial Rumah Sakit.
2) Topik, jangka waktu, dan tatacara audit medis ditetapkan oleh Sub-Komite
Peningkatan Mutu Profesi Medis dan Nosokomial Rumah Sakit.
3) Sub-Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis dan Nosokomial Rumah Sakit
melaporkan hasil audit medis dan analisisnya secara berkala kepada Komite Medis
untuk ditindak lanjuti.
4) Komite Medis wajib melakukan tindakan korektif yang dianggap perlu untuk
menindak lanjuti hasil audit medis sebagaimana diatur dalam ayat 3).
5) Setiap anggota Staf Medis wajib menjalani pendidikan kedokteran berkelanjutan yang
substansi dan tata caranya diatur oleh Sub-Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis
dan Nosokomial Rumah Sakit.
6) Sub-Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis dan Nosokomial Rumah Sakit
memberikan laporan kepada Komite Medis mengenai efektifitas, dan kewajaran
pelayanan medis yang diberikan oleh seluruh staf medis yang bekerja dirumah sakit.

BAB XII
DISIPLIN MEDIS

Pasal 61
Tindakan Disiplin Medis

1) Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin
medis dan tata tertib oleh seorang Staf Medis adalah hal-hal yang menyangkut:
a. Kompetensi klinis.
b. Tindakan medis atas seorang pasien, dan atau penyimpangan protap
penatalayanan medis yang berlaku.
c. Pelanggaran Peraturan Internal RSIA. Care She dan Peraturan Internal Staf Medis
RSIA. Care She
d. Penyimpangan etika profesi.
e. Pelanggaran UU Praktek Kedokteran, Peraturan / Ketentuan / Tata Tertib dan
Kebijakan rumah sakit.
f. Melakukan pelanggaran terhadap UU Praktek Kedokteran dan etika profesi di unit
pelayanan kesehatan diluar rumah sakit.
g. Perilaku yang dianggap tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku.
h. Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar profesi
sesuai dengan ketetapan Komite Medis .
i. Ketidak mampuan untuk bekerjasama dengan staf rumah sakit yang dapat
menimbulkan in-efisiensi operasional rumah sakit.
j. Hal-hal lain yang oleh Komite Medis sepatutnya dianggap menyangkut disiplin
Medis.
2) Setiap Staf Medis, dan staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan medis wajib
memberitahukan / melaporkan adanya dugaan pelanggaran sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1) kepada Ketua Komite Medis secara tertulis dalam suatu formulir yang
disediakan untuk itu dengan tatacara sebagai berikut :
a. Staf Medis menyampaikan formulir pemberitahuan / laporan tertulis tersebut
kepada Komite Medis melalui Ketua Kelompok Staf Medis terkait.
b. Ketua Kelompok Staf Medis menyampaikan formulir pemberitahuan / laporan
tersebut kepada atasan yang bersangkutan untuk selanjutnya disampaikan kepada
Komite Medis melalui Direktur.
3) Komite Medis wajib meneliti, menindak lanjuti dan memberikan kesimpulan serta
putusan terhadap setiap pemberitahuan / laporan tertulis yang disampaikan oleh Staf
Medis dan staf rumah sakit yang terkait dengan pelayanan medis sebagaimana
dimaksud d alam ayat 2).
4) Ketua Komite Medis dapat menugaskan sub-komite terkait untuk meneliti dan
menindak lanjuti setiap pemberitahuan / laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat 3).
5) Ketua Komite Medis memberikan kesimpulan dan putusan sebagaimana dimaksud
dalam ayat 3) berdasarkan hasil penelitian dan rekomendasi sub-komite terkait yang
dapat berbentuk :
a. Saran kepada staf Medis terkait dan Manajemen rumah sakit
b. Putusan untuk melakukan penelitian lanjutan guna menentukan adanya pelanggaran
disiplin Medis, tata tertib dan etik.
6) Semua putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat 5) didokumentasi secara lengkap
oleh staf Sekretariat Komite Medis dan diperlakukan secara konfidensial.
7) Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 5) kepada pihak manapun
hanya dapat ditentukan oleh Direktur setelah memperoleh persetujuan dari Komite
Medis .

Pasal 62
Penelitian Dugaan Pelanggaran Disiplin Medis

1) Penelitian dugaan pelanggaran disiplin profesi Medis, etika Medis, dan tata tertib
dimulai berdasarkan putusan Ketua Komite Medis untuk melakukan penelitian
lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 62 ayat 5) b. dan dilaksanakan oleh Sub-
komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi.
2) Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi melaksanakan penelitian
berdasarkan tata cara yang telah ditetapkan dalam Peraturan Internal ini.
3) Ketua Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi menyampaikan hasil
penelitian dan rekomendasi kepada Ketua Komite Medis untuk ditetapkan sebagai
putusan Komite Medis yang memuat :
a. Ringkasan kasus atau kejadian
b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran
c. Rekomendasi tindakan korektif
4) Ketua Komite Medis wajib menetapkan putusan sebagaimana dimaksud dalam ayat 3)
dengan memperhatikan masukan dari sub-komite lainnya dalam waktu paling lama 7 (
tujuh ) hari kerja setelah diterimanya hasil penelitian Sub-komite Kredensial, Etika
dan Disiplin Profesi.
5) Putusan Komite Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat 4) disampaikan kepada
Yayasan dan Direktur dengan tembusan kepada yang bersangkutan dalam waktu
paling lama 3 (tiga) hari kerja setelah ditetapkannya putusan tersebut untuk segera
ditindak lanjuti oleh Direktur.
 Pasal 63
Tim Ad-Hoc Penelitian Dugaan Pelanggaran Disiplin

1) Dalam hal Ketua Komite Medis menyampaikan putusan untuk melakukan

penelitian lanjutan sebagaimana dimaksud dalam pasal 62 ayat (5) b., maka Subkomite
Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi atau yang mewakilinya mengusulkan
Kepada Ketua Komite Medis
untuk menetapkan Tim Ad-Hoc dengan suatu surat
keputusan.

2) Penetapan Tim Ad-Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat 1) dilakukan setelah

dilakukan penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan oleh
Komite Medis dan Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi.
3) Tim Ad-Hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama 7 ( tujuh ) hari kerja
setelah diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1).
4) Ketua Komite Medis atau staf lain yang ditunjuk didampingi Ketua Subkomite
Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi atau staf lain yang ditunjuk memimpin sidang
pertama Tim Ad-Hoc untuk menentukan Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota
Tim Ad-Hoc dan menjelaskan tata cara persidangan kepada anggota Tim AdHoc.
5) Tim Ad-Hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang
diterimanya dan melaksanakan persidangan sesuai dengan tata cara yang telah
ditetapkan.
6) Dalam rangka melakukan pengkajian Tim Ad-Hoc berwenang meminta informasi
kepada “yang teradu” dan semua pihak dirumah sakit, termasuk meneliti rekam Medis,
bila diperlukan meminta bantuan pihak lain diluar rumah sakit dengan persetujuan
Komite Medis .
7) Tim Ad-Hoc wajib melaksanakan rapat-rapat persidangan untuk menyimpulkan dan
memutuskan kasus yang diserahkan padanya dalam suatu surat kesimpulan yang
ditanda tangani oleh Ketua bersama segenap anggota Tim Ad-Hoc untuk diserahkan
kepada Ketua Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi melalui suatu putusan
yang memuat :
a. Ringkasan kasus atau kejadian
b. Kesimpulan tentang ada atau tidak adanya pelanggaran
c. Rekomendasi tindakan korektif
8) Ketua Sub-komite Kredensial, Etika dan Disiplin Profesi menyerahkan hasil rapat Tim
Ad-Hoc kepada Ketua Komite Medis untuk ditindaklanjuti.
9) Ketua Komite Medis menerbitkan surat keputusan pembubaran Tim Ad-Hoc setelah
menerima surat kesimpulan keputusan dan semua berkas persidangan secara lengkap
sebagaimana dimaksud dalam ayat 7).
10) Komite Medis menyelenggarakan rapat khusus untuk menentukan tindak lanjut
sebagaimana dimaksud dalam ayat 8).
11) Putusan Komite Medis disampaikan kepada Direktur rumah sakit sebagai usulan.
 Pasal 64
Tata Cara Persidangan Tim Ad-Hoc Sub Komite Disiplin

1) Ketua Tim Ad-Hoc membuka persidangan dan menyatakan sidang tersebut sah setelah
kuorum tercapai dan setiap yang hadir menandatangani daftar hadar.
2) Kuorum sebagaimana dimaksud dalam ayat 1) tercapai bila rapat dihadiri oleh paling
sedikit setengah ditambah satu dari jumlah Tim Ad-Hoc dan seluruh anggota yang
berasal dari luar rumah sakit hadir.
3) Tim Ad-Hoc melaksanakan persidangan dengan melakukan pemeriksaan atas kasus
tersebut, meminta keterangan dari berbagai pihak yang dianggap perlu.
4) Persidangan dilakukan secara tertutup.
5) Perekaman semua informasi dalam persidangan hanya dilakukan Sekretaris Tim Ad-
Hoc.
6) Pada setiap akhir persidangan Sekretaris Tim Ad-Hoc membacakan hasil rekaman
sidang kepada seluruh anggota yang hadir, untuk selanjutnya dibuatkan risalah
rapatnya.
7) Semua informasi, catatan dan dokumen dalam bentuk apapun diperlakukan secara
konfidensial, dan tatacara pemusnahan dokumen tersebut akan ditentukan oleh Komite
Medis .
8) Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 7) kepada pihak manapun
hanya dapat ditentukan oleh Direktur setelah memperoleh persetujuan Ketua Komite
Medis .

BAB XIII
AMANDEMEN/PERUBAHAN

Pasal 65
1) Perubahan terhadap Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Peraturan Internal
Korporasi (Corporate Bylaws) dan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff
Bylaws), dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
2) Perubahan dapat dilakukan, apabila ada permohonan secara tertulis dan salah satu
Pihak yang terkait dengan Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Perseroan, Direktur
dan Komite Medis / Staf Medis.
3) Usulan untuk merubah sebagaimana dimaksud pada ayat (2), hanya dapat
ditaksanakan apabila ada penyampaian tertulis dari salah satu pihak kepada pihak
lainnya, yang disampaikan paling lambat 3 (tiga) minggu sebelumnya.
4) Perubahan dilakukan dengan melakukan addendum pada Peraturan Internal Rumah
Sakit ini.
5) Addendum sebagaimana dimaksud pada ayat (4), merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Internal Rumah Sakit ini
 Pasal 66
Ketentuan Penutup

1) Peraturan Internal Rumah Sakit, yaitu Peraturan Internal Korporasi (Corporate

Bylaws) dan Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws), ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan.
2) Semua peraturan / ketentuan rumah sakit sebelum berlakunya Peraturan Internal
Rumah Sakit ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan
Peraturan Internal Rumah Sakit.

Ditetapkan : di Palu
Pada Tanggal : 12 Nopember 2017

Direktris CV. RSIA, CARE SHE

Siely Halim