RSIA ANNISA

WUJUDKAN KELUARGA BAROKAH

Menjadikan Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa sebagai rumah

sakit yang memberikan pelayanan kesehatan Ibu dan Anak

yang bermutu dan terjangkau bagi masyarakat Jambi. RSIA ANNISA

Jalan Kabia No 4 Rt 01
Kebun Handil - Jambi

0741 - 445 226

PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
Fax 0741 - 444 155
IBU DAN ANAK ANNISA
rsia_annisajambi@yahoo.co.id
(HOSPITAL BY LAWS)
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, penulis ucapkan sebagai rasa syukur kehadirat Allah SWT,

yang telah memberikan kekuatan dan kesempatan kepada penulis untuk
pembuatan panduan ini dengan judul : “Peraturan Internal Rumah Sakit Ibu
dan Anak Annisa (Hospital By Laws).” Shalawat dan salam senantiasa
tercurah kepada Rasulullah Muhammad SAW, yang telah mengajar dan
membimbing umatnya dari segala bentuk kejahilan dan kebodohan menuju
umat yang berbudi luhur dan bermoral serta menjadikan umatnya agar
senantiasa bertaqwa kepada Allah SWT.
Panduan ini sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Proses
Akreditasi RSIA Annisa Kota Jambi Tahun 2018. Meskipun panduan ini sudah
dibuat semaksimal mungkin, namun dalam pelaksanaannya, Kami menyadari
bahwa masih banyak kekurangan dan penulis mengharapkan kritik dan saran
yang bersifat membangun.
Semoga Allah SWT, selalu melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada
kita semua. Amien.

Jambi, 19 Desember 2018

Tim Penyusun

v
 DAFTAR ISI

SURAT KEPUTUSAN.............................................................................................. i

Kata Pengantar .......................................................................................................... v

Daftar Isi .................................................................................................................... vi

BAB I. PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT (HOSPITAL BY LAWS)

1....Latar Belakang............................................................................................... 1
2....Tujuan ........................................................................................................... 1
3....Manfaat ......................................................................................................... 1

BAB II. MATERI PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT

1....BUKU KESATU. PERATURAN INTERNAL KORPORASI

( CORPORATE BY LAWS)
BAB I KETENTUAN UMUM...................................................................... 2
BAB II IDENTITAS...................................................................................... 6
BAB III DIREKSI PT.................................................................................... 9
BAB IV DIREKSI RUMAH SAKIT.............................................................11
BAB V KOMITE DAN SATUAN PENGAWAS......................................... 20

2....BUKU KEDUA. PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS ( MEDICAL

STAFF BY LAWS)
BAB VI PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL.............. 26
BAB VII KEWENANGAN KLINIS............................................................. 33
BAB VIII DOKTER PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN PASIEN... 34
BAB IX PENUGASAN KLINIS................................................................... 36

vi
BAB X RAPAT..............................................................................................38
BAB XI SUB KOMITE KREDENSIAL.......................................................40
BAB XII SUB KOMITE MUTU PROFESI..................................................44
BAB XIII SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI..................... 48
BAB XIV PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS..... 49
BAB XV TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN
INTERNAL STAF MEDIS............................................................................51
BAB XVI KETENTUAN PENUTUP........................................................... 52

vii
 PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BY LAWS)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANNISA

1. LATAR BELAKANG
Guna mewujudkan good corporate governance dan good clinical
governance diperlukan berbagai peraturan yang menunjang hal tersebut. Berbagai
macam peraturan tersebut harus bersumber dari peraturan dasar yang lebih dikenal
dengan sebutan ”Peraturan Internal Rumah Sakit atau Hospital By laws”, yang
didalamnya berisi Peraturan Internal Korporasi (Corporate By laws) dan Peraturan
Internal Staf Medis (Medical Staff By laws).
Jika Peraturan Internal Korporasi menyediakan peta jalan (roadmap) bagi
operasionalisasi rumah sakit agar tercipta pola tata kelola yang baik sebagai
sebuah institusi maka Peraturan Internal Staf Medis menyediakan kerangka kerja
(framework) agar tercipta pola tata kelola klinik yang baik dimana seluruh staf
medis yang bergabung dengan rumah sakit dapat melaksanakan fungsi
profesionalnya dengan senantiasa berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien
(patient safety). Oleh sebab itu peraturan internal tersebut harus bersifat
transparan, akuntabel, efektif dan efisien.

2. TUJUAN
Hospital By laws ini bertujuan untuk mengatur batas kewenangan, hak
kewajiban dan tanggung jawab Pemilik melalui perwakilannya. Direksi selaku
pengelola dan Komite, Satuan, serta Kelompok Staf Medis yang terdapat di rumah
sakit sehingga tidak terjadi tumpang tindih tugas dan fungsi.

3. MANFAAT
Adapun manfaat dari Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By laws),
adalah:
1. Sebagai acuan Pemilik dalam melakukan pengawasan.
2. Sebagai acuan bagi Direktur (Direksi) dalam mengelola dan menyusun
kebijakan teknis operasional.
3. Sebagai sarana menjamin efektivitas, efisiensi dan mutu.
4. Sebagai sarana dalam perlindungan hukum.
5. Sebagai acuan penyelesaian konflik.

1
 BUKU KESATU
PERATURAN INTERNAL KORPORASI
(CORPORATE BY LAWS)

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Internal Rumah Sakit(Hospital By laws) ini yang dimaksud
dengan :
1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa (RSIA Annisa).
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa (RSIA Annisa) adalah rumah sakit yang
organisasinya diatur dalam Keputusan : Surat Keputusan Direktur PT.
Hamdy Maulana Medika No : 211/HMM/DIR/I/2015 tentang Organisasi
Tata Laksana Rumah Sakit Annisa
3. Pemilik adalah pemilik Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa (RSIA Annisa),
yaitu PT. Hamdy Maulana Medika.
4. Peraturan perundang-undangan adalah segala ketentuan yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan yang berlaku di Indonesia; Peraturan
perundang-undangan adalah undang-undang No. 44 2009 tentang Rumah
Sakit; Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ; Undang-
undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran serta ketentuan lain
yanng berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang berlaku di Indonesia.
5. Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By laws) adalah aturan dasar yang
mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputi peraturan internal
korporasi dan peraturan internal staf medis;
6. Peraturan Internal Korporasi (Corporate By laws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola korporasi rumah sakit (corporate governance) untuk
meningkatkan dan menjaga kinerja rumah sakit;
7. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By laws) adalah aturan yang
mengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga
profesionalisme staf medis di rumah sakit;
8. Statuta atau Peraturan Internal Rumah Sakit adalah aturan dasar yang
mengatur tata cara hubungan dan penyelenggraan Rumah Sakit antara
pemilik, direksi, komite medik, staf medik yang ditetapkan dengan
keputusan PT. Hamdy Maulana Medika.
9. Direksi adalah Direktur dan Wakil Direktur

2
10. Direktur adalah pejabat struktural tertinggi di Rumah Sakit, yaitu seseorang
yang diangkat oleh Pemilik untuk menjadi pimpinan dan bertanggung jawab
atas pengelolaan rumah sakit yang dipimpinnya.
11. Wakil direktur adalah pejabat struktural di Rumah Sakit yang diangkat oleh
Pemilik (PT.HAMDY MAULANA) untuk membantu Direktur dalam
mengelola rumah sakit sesuai dengan bidang tugasnya;
12. Pengelola adalah pengelola Rumah Sakit, dalam hal ini adalah pimpinan/
manajemen puncak Rumah Sakit yang menjalankan fungsi manajemen dan
bertanggung jawab terhadap kinerja operasional Rumah Sakit, adalah
Direktur Rumah Sakit;
13. Unsur administrasi umum dan keuangan menyelenggarakan fungsi
perencanaan anggaran; pembendaharaan dan mobilisasi dana ; dan
akuntansi.
14. Komite Medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola
klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis;
15. Komite Keperawatan dan kebidanan adalah Komite Keperawatan Rumah
Sakit, merupakan wadah kelompok profesional keperawatan yang
mengkoordinasikan penegakan etika dan mutu keperawatan di Rumah Sakit;
16. Komite Etik dan Hukum adalah Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit,
merupakan wadah non-struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau profesi
dan keanggotaannya dipilih serta diangkat oleh Direktur ;
17. Satuan Pemeriksaan Intern (SPI) adalah Satuan Kerja Fungsional yang
bertugas melaksanakan Pemeriksaan Intern di lingkungan RSIA Annisa
18. Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah perangkat Rumah sakit yang
bertugas Melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka
membantu Direktur untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan
pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (social responbility) dalam
menyelenggarakan bisnis yang sehat.
19. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah RI sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, memiliki Surat Tanda Registrasi
(STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP) yang sah, serta telah mendapatkan
penempatan atau terikat perjanjian dengan Rumah Sakit dan oleh karenanya
diberi kewenangan untuk melakukan pelayanan dan/atau tindakan medis di
Rumah Sakit;

3
20. Staf Medis adalah Staf Medis Rumah Sakit, yaitu dokter spesialis, dokter
gigi spesialis, dokter, dokter gigi yang bekerja di bidang medis dalam
jabatan fungsional, melakukan pelayanan secara purna waktu maupun paruh
waktu di satuan kerja pelayanan di Rumah Sakit, serta telah disetujui dan
diterima sesuai dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan profesi
masing-masing di Rumah Sakit.
21. Kelompok Staf Medis (KSM) adalah satuan kerja fungsional di Rumah
Sakit yang terdiri dari kelompok dokter spesialis, dokter gigi spesialis,
dokter dan dokter gigi, yang dikelompokkan berdasarkan
spesialisasi/keahlian/kompetensi yang sama, atau dengan cara lain
berdasarkan pertimbangan khusus.
22. Satuan Kerja Pelayanan adalah satuan kerja pelayanan non-struktural yang
menyediakan fasilitas dan menyelenggarakan kegiatan pelayanan dan/ atau
tindakan medis kepada pasien di Rumah Sakit, antara lain rawat jalan, rawat
darurat, rawat inap, rawat intensif, kamar operasi, dan penunjang medis;
23. Pelayanan Medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter
dan dokter gigi sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya, yang dapat
berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif, kuratif atau
rehabilitatif.
24. Tindakan Medis adalah suatu tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang dilakukan terhadap pasien, baik untuk tujuan preventif, diagnostik,
terapeutik ataupun rehabilitatif;
25. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf
medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan
berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment);
26. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepada seorang
staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan bagi staf medis
yang bersangkutan.
27. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
28. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah
memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis yang telah diberikan.
29. Telaah Keprofesian (clinical appraisal)adalah telaah yang ditinjau dari segi
pengetahuan(knowledge),ketrampilan (skiil) dan perilaku (attitude)yang
bersangkutan dibidang keahlian profesinya;

4
30. Dokter/Tenaga Kesehatan Purna Waktu adalah dokter/tenaga kesehatan
purna waktu yang memberikan pelayanan medis secara purna waktu di
RSIA Annisa sesuai jam kerja yang ditentukan oleh Direksi;
31. Dokter/Tenaga Kesehatan Paruh Waktu adalah dokter/tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan medis pada waktu tertentu yang disepakati
bersama oleh dokter/ tenaga kesehatan dan Direksi;
32. Dokter/Tenaga Kesehatan Tamu adalah dokter/tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan medis di RSIA Annisayang kehadirannya tidak
terikat jadwal;
33. Dokter Kontrak dan/atau Dokter Honorer adalah dokter atau dokter gigi
yang diangkat dengan status tenaga kontrak dan/atau tenaga honorer di
Rumah Sakit, yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur dengan masa
kerja untuk jangka waktu tertentu;
34. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah Dokter Penanggung
Jawab Pasien Rumah Sakit merupakan dokter yang bertugas mengelola
rangkaian tata kelola medis seorang pasien;
35. Dokter Pendidik Klinis adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup,
tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk melakukan kegiatan pelayanan
kesehatan/pelayanan medis, pengabdian masyarakat, pendidikan dokter dan
dokter spesialis di Rumah Sakit Pendidikan serta melakukan penelitian guna
pengembangan ilmu kedokteran oleh Pegawai Negeri Sipil dengan hak dan
kewajiban yang diberikan secara penuh oleh pejabat yang berwenang;
36. Peserta Didik adalah peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS),
yaitu dokter dan dokter gigi yang sedang mengikuti pendidikan dokter atau
dokter gigi spesialis di Rumah Sakit;
37. Pendidikan Sistem Magang adalah sistem pendidikan yang dilaksanakan di
Rumah Sakit dengan penekanan pada pelaksanaan pelayanan medis, dimana
peserta didik didampingi oleh tenaga pendidik dengan tanggung jawab
sepenuhnya berada di tangan tenaga pendidik.

5
 BAB II
IDENTITAS

Bagian Pertama
Kedudukan Rumah Sakit

Pasal 2
Nama dan Alamat
(1) Rumah sakit ini bernama Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa
(2) Alamat RSIA Annisa adalah di Jalan Kabia No.04 RT. 01 Kel. Kebun
Handil Kec. Jelutung Kota Jambi
(3) RSIA Annisa merupakan pusat rujukan wilayah Jambi dan sekitarnya.

Pasal 3
Kepemilikan
(1) Pemilik Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa adalah PT. HAMDY
MAULANA MEDIKA
(2) PT. HAMDY MAULANA MEDIKA berdasarkan kewenangan yang
dimilikinya bertanggung jawab terhadap kelangsungan hidup serta
kemajuan dan perkembangan rumah sakit sesuai dengan yang diharapkan.
(3) Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa berbadan hukum Perseroan Terbatas (PT)
Representasi Pemilik adalah direksi PT.
(4) Struktur Organisasi Pemilik sesuai dengan Akta Notaris No.51 Tahun 2015
(5) PT. HAMDY MAULANA MEDIKA berwenang :
a. Menyediakan modal dana operasional dan sumber daya lain untuk
menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi Rumah Sakit.
b. Menunjuk dan menetapkan Direksi Rumah Sakit serta melakukan
evaluasi Tahunan terhadan kinerja Masing-masing Individu direksi
c. Menunjuk dan menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan
wewenang dan melakukan penilaian kinerja secara berkala minimal
setahun sekali
d. Menetapkan struktur Organisasi rumah sakit.

6
 e. Menetapkan pengelolaan keuangan rumah sakit dan pengelolaan
sumber daya manusia rumah sakit Menetapkan visi dan misi rumah
sakit.
f. Memberikan arahan kebijakan rumah sakit
g. Menetapkan visi dan misi rumah sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi rumah sakit serta mereview secara
berkala
h. Menilai dan menyetujui rencana anggaran
i. Menyetujui rencana strategis rumah sakit
j. Mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis
k. Menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi kwalitas program tersebut
l. Menyetujui program peningktan mutu dan keselamatan pasien serta
menindak lanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang di
terima
m. Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya
n. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan rumah
sakit
o. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban rumah sakit dilaksanakan
rumah sakit
p. Mengawasi kepatuhan penerapan etika rumah sakit, etika profesi dan
peraturan perundang-undangan

Bagian Kedua
Identitas

Pasal 4
Kelas
RSIA Annisa merupakan Rumah Sakit Khusus Kelas C yang memberikan
pelayanan kesehatan khusus kepada Ibu dan Anak, serta menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dalam upaya memenuhi kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan di wilayah kota Jambi.

7
 Pasal 5
Lambang
(1) Logo RSIA Annisa menggambarkan sepasang suami istri yang sedang
menggedong seorang bayi. Melambangkan hubungan yang harmonis da
bahagia dalam keluarga, sehingga diharapkan akan terwujud keluarga yang
barokah. logo sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas ialah:

Bagian Kedua
Visi, Misi, Falsafah, dan Tujuan

Pasal 6
Visi dan Misi Rumah Sakit
1. Visi RSIA Annisa :
Menjadikan RSIA Annisa sebagai pilihan dalam Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.

2. Misi RSIA Annisa adalah

a. Melakukan upaya berkesinambungan dalam peningkatan mutu
pelayanan ibu dan anak.
b. Melakukan pengelolaan rumah sakit yang efektif dan efisien agar
pelayanan kesehatan ibu dan anak dapat terjangkau.
c. Senantiasa melakukan upaya peningkatan profesionalisme seluruh
karyawan rumah sakit agar dapat memberikan pelayanan yang
berkualitas.

Pasal 7
Rumah Sakit
RSIA Annisa adalah : “ wujudkan Keluarga Barokah”

Pasal 8
Tujuan Rumah Sakit

8
 Tujuan RSIA Annisa adalah :
1. Menyelengarakan pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak yang bersifat
Holistik dan Komprehensif.
2. Terwujudnya pelayanan kesehatan prima dan paripurna yang memenuhi
kaidah keselamatan pasien (patient safety).
3. Terwujudnya pelayanan rumah sakit yang bermutu tinggi dengan tarif
yang terjangkau bagi seluruh lapisan masyarakat.
4. Terwujudnya pengembangan berkesinambungan dan akuntabilitas bagi
pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian.
5. Terwujudnya sumber daya manusia yang profesional dan berorientasi
kepada pelayanan pelanggan.
6. Terwujudnya kesejahteraan yang adil dan merata bagi seluruh sumber
daya manusia rumah sakit.

Bagian Ketiga
Nilai-nilai dan Motto

Pasal 9
Nilai dan Motto
(1) Nilai – nilai yang dimiliki RSIA Annisa adalah :“Rumah Sakit Ibu dan Anak
Annisa bersifat Profesional dalam Memberikan Pelyanan Kepada Pasien.”
(2) Motto RSIA Annisa adalah “ ”
BAB III
DIREKSI PT

Bagian pertama
Pengangkatan, Masa Kerja, Pemberhentian dan Persyaratan

Pasal 10
(1) Pengelolaan, pengurusan dan pelaksanaan kegiatan PT Hamdy Maulana
Medika secara keseluruhan dilakukan oleh Komisaris Utama, Komisaris dan
Direktur.

9
(2) Penetapan Direksi PT Hamdy Maulana Medika tertuang dalam Akte Notaris
Syahrit Tanzil, SH mengenai Pemegang Saham Rumah Sakit Ibu dan Anak
Annisa.
(3) Uraian Tugas Komisaris PT Hamdy Maulana Medika :
a. Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit.
b. Mengawasi dan mengevaluasi mutu Rumah Sakit.
c. Menilai dan Menyetujui pelaksanaan rencana anggaran
d. Menyetujui arah kebijakan Rumah Sakit.
(4) Wewenang Komisaris PT Hamdy Maulana Medika :
a. Pengesahan laporan tahunan Rumah Sakit.
b. Pengesahan rencana kerja anggaran tahunan.
c. Penerbitan SK peraturan Rumah Sakit.
d. Penetapan besarnya salary.
(5) Uraian Tugas Direktur PT Hamdy Maulana Medika :
a. Mengangkat Direksi yang bertanggung jawab untuk mengelola Rumah
Sakit.
b. Menerima laporan Direksi Rumah Sakit.
c. Merencanakan arah kebijakan Rumah Sakit.
(6) Wewenang Direktur PT Hamdy Maulana Medika :
a. Pengkoordinasian perumusan strategi dan kebijakan pada Rumah Sakit.
b. Penetapan regulasi yang ada pada Rumah Sakit.
c. Menetapkan kerja sama pihak ke III untuk pengawasan dan
pengembangan Rumah Sakit.

10
 BAB IV
DIREKSI RUMAH SAKIT

Bagian Pertama
Pengangkatan, Masa Kerja, Pemberhentian dan Persyaratan

Pasal 11

(1) Pengelolaan, pengurusan dan pelaksanaan kegiatan Rumah Sakit secara

keseluruhan dilakukan oleh 1 (satu) orang Direktur dan dan 2 (dua) orang
Wakil Direktur.
(2) Wakil Direktur sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), terdiri dari 1 (satu)
orang Direktur Pelayanan, dan 1 (satu) orang Direktur Administrasi dan
Keuangan.
(3) Direktur dan Wakil Direktur bertanggung jawab kepada Direktur PT.
HAMDY MAULANA MEDIKA Bina Upaya Kesehatandalam hal
pengelolaan dan pengawasan rumah sakit beserta fasilitasnya, sumber daya
manusia dan sumber daya terkait.
(4) Direktur dan Wakil Direktur bertugas untuk melaksanakan kebijakan
pengelolaan Rumah Sakit setelah ditetapkan oleh Pemilik sesuai dengan
ketentuan dalam peraturan perundangan-undangan dan peraturan kebijakan
serta segala ketentuan umum yang berlaku, dan berbagai aturan dalam
Peraturan Internal Rumah Sakit ini, serta memperhatikan hasil pelaksanaan
tindakan/audit yang dilaksanakan oleh Komite Medik dan Satuan
Pemeriksaan Intern di Rumah Sakit.
(5) Tugas pokok, fungsi, wewenang dan tanggung jawab Direktur dan Wakil
Direktur ditentukan oleh Pemilik dan diperinci dalam suatu uraian tugas
secara tertulis dalam Organisasi dan Tata Laksana Rumah Sakit.
(6) Direktur dan Wakil Direktur mempunyai tugas dan wewenang untuk :
a. mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan

rumah sakit

b. menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada peraturan

perundangan

11
 c. menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundangan

d. menetapkan regulasi rumah sakit

e. menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi RS

yang telah ditetapkan dan disepakati bersama

f. menindaklajuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit

external

g. menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya

manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan

Pasal 12
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Direktur dan Wakil
Direktur

(1) Direktur dan Wakil Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Direktur PT.
HAMDY MAULANA MEDIKA selaku Representasi Pemilik dan dilakukan
penilaian secara berkala oleh Pemilik.
(2) Lamanya masa jabatan dimaksud pada ayat (1) merupakan kewenangan
sepenuhnya dari pemilik rumah sakit;
(3) Standar kompetensi Direktur adalah seorang tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian dalam perumahsakitan
(4) Tugas pokok, fungsi dan wewenang dan tanggung jawab Direktur
ditentukan oleh Direktur PT HAMDY MAULANA MEDIKA
(5) Tugas pokok, fungsi dan wewenang dan tanggung jawab Direktur
ditentikan oleh Direktur PT HAMDY MAULANA MEDIKA melalui
organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa
(6) Direktur dan Wakil Direktur dapat diberhentikan sebelum habis masa
jabatannya apabila berdasarkan kenyataan yang bersangkutan :

12
 a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidana penjara karena dipersalahkan melakukan perbuatan pidana,
kejahatan dan/atau kesalahan yang bersangkutan dengan pengurusan
Rumah Sakit.
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud pada ayat (6),
diberitahukan secara tertulis oleh Pemilik kepada yang bersangkutan.
(5) Pemberhentian karena alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (6) huruf d,
merupakan pemberhentian tidak dengan hormat.
(6) Kedudukan sebagai Direktur / Wakil Direktur berakhir dengan
dikeluarkannya keputusan pemberhentian oleh Pemilik .

Pasal 13
Persyaratan menjadi Direktur

Syarat untuk dapat diangkat menjadi Direktur adalah :

a. Dokter.
b. Pendidikan minimal S2 managemen kesehatan.
c. Memahami peraturan perundang-undangan rumah sakit.
d. Berpengalaman di RS minimal 5 tahun.

13
 Pasal 14
Tugas Pokok, Fungsi dan Wewenang Direktur

(1) Direktur mempunyai tugas pokok untuk memimpin pelaksanaan tugas

pengelolaan rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(2) Uraian tugas, Tanggung jawab dan wewenang direktur RSIA ANNISA :

a. mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan yang terkait dengan

rumah sakit

b. menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan

c. menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundangan

d. menetapkan regulasi rumah sakit

e. menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi rumah sakit

yang telah ditetapkan dan disepakati bersama

f. menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit

ekternal

g. menetapkan proses untuk mengelola mengendalikan sumber daya manusia dan

keuangan sesuai peraturan perundangan

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), Direktur

mempunyai fungsi merumuskan kebijakan manajerial/ operasional,
perencanaan, pengorganisasian, penggerakan pelaksanaan, pemantauan/
monitoring dan evaluasi pelaksanaan di bidang pelayanan medis, pelayanan
penunjang medis dan non medis, pelayanan dan asuhan keperawatan,
pengelolaan sumber daya manusia rumah sakit, pelayanan rujukan,
pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan, penelitian dan pengembangan,
administrasi umum dan keuangan, serta pelayanan umum.
Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Direktur
dibantu oleh Wakil Direktur.

14
 Pasal 15
Tugas Pokok dan Fungsi Wakil Direktur Pelayanan

(1) Wakil Direktur Pelayanan memimpin Direktorat Medis dan Keperawatan,

berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur .
(2) Wakil Direktur Pelayanan mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan
pelayanan medis, pelayanan keperawatan serta fasilitas medis dan
keperawatan.
(3) Uraian tugas Wakil Direktur Pelayanan :
a. Melaksanakan tugas-tugas rumah sakit agar efektif, efisien, dan
berkualitas.
b. Menguasai, memelihara, dan mengelola, sumber daya Rumah Sakit Ibu
dan Anak Annisa.
c. Mewakili Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa di dalam dan luar
pengadilan.
d. Melaksanakan kebijakan bidang pelayanan kesehatan dan
pengembangan Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa sebagaimana
digariskan oleh PT. Hamdy Maulana Medika.
e. Menyiapkan laporan tahunan dan berkala.

(4) Wewenang Wakil Direktur Pelayanan :

a. Pengkoordinasian dan perumusan strategi dan kewajiban dibidang
pelayanan medik, pelayanan diagnostik khusus, keperawatan dan
instalasi di bawah koordinasinya
b. Pembinaan terhadap penyelenggaraan pelayanan medik, pelayanan
diagnostik khusus, keperawatan dan instalasi dibawah koordinasinya
c. Pengkoordinasian, dan sinkronasi pelayanan medik, dan keperawatan
dengan instalasi, komite dan staf fungsional dan atau instansi lainnya.

(5) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Wakil
Direktur Pelayanan menyelenggarakan fungsi:
a. Penyusunan rencana penatalaksanaan pelayanan medis, keperawatan,
serta fasilitas medis dan keperawatan Rumah Sakit;

15
 b. Koordinasi dan pelaksanaan pelayanan medis, pelayanan keperawatan,
serta fasilitas medis dan keperawatan Rumah Sakit;
c. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi mutu pelayanan medis,
pelayanan keperawatan, serta fasilitas medis dan keperawatan Rumah
Sakit.
d. Perencanaan, koordinasi, monitoring dan evaluasi pengelolaan
instalasi–instalasi dibawah Direktorat Medis dan Keperawatan.

Pasal 16
Tugas Pokok dan Fungsi Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan

(1) Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan, berada dibawah dan

bertanggung jawab kepada Direktur .
(2) Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan mempunyai tugas melakukan
pengelolaan keuangan rumah sakit yang meliputi penyusunan perencanaan
dan evaluasi anggaran, perbendaharaan dan mobilisasi dana serta akuntansi.
(3) Uraian tugas Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan :
a. Melaksanakan tugas-tugas rumah sakit agar efektif, efisien, dan
berkualitas.
b. Menguasai, memelihara, dan mengelola, sumber daya Rumah Sakit Ibu
dan Anak Annisa.
c. Mewakili Rumah Sakit Ibu dan Anak Annisa di dalam dan luar
pengadilan.
d. Melaksanakan kebijakan pengembangan Rumah Sakit Ibu dan Anak
Annisa sebagaimana digariskan oleh PT. Hamdy Maulana Medika.
e. Menyusun rencana strategis dan rencana anggaran tahunan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Annisa.
f. Menyiapkan laporan tahunan dan berkala.

(4) Wewenang Wakil Direktur Administrasi dan Keuangan :

a. Pengkoordinasian perumusan strategi dan kebijakan dibidang
kepegawaian, perencanaan program, ketata usahaan, dan keuangan
b. Pembinaan terhadap penyelenggaraan kepegawaian, perencanaan
program, ketatausahaan, keuangan dan instalasi dibawah koordinasinya

16
 c. Pengarahan, penggerakan pelaksanaan dan pemanfaatan sumber daya
rumah sakit
(5) Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Wakil
Direktur Administrasi dan Keuangan menyelenggarakan fungsi:
a. Penyusunan rencana anggaran, perbendaharaan, mobilisasi dana, serta
akuntansi;
b. Koordinasi dan pelaksanaan kegiatan perencanaan anggaran,
perbendaharaan, mobilisasi dana, serta akuntansi;
c. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
perencanaan anggaran, perbendaharaan, mobilisasi dana, serta akuntansi;
d. Perencanaan, koordinasi, monitoring dan evaluasi pengelolaan instalasi–
instalasi di bawah Direktorat Keuangan.

Pasal 17
Koordinasi antar Direktur dan Wakil Direktur

(1) Dalam menjalankan tugas-tugasnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13

maka Direktur dapat bertindak atas nama rumah sakit berdasarkan
persetujuan Wakil Direktur lainnya.
(2) Dalam menjalankan tugas dan kewenangan sebagaimana dimaksud pada
Pasal 13, Direktur dapat melaksanakan sendiri atau menyerahkan kekuasaan
kepada :
a. Seorang atau beberapa Wakil Direktur;
b. Seorang atau beberapa orang Pejabat Rumah Sakit, baik secara sendiri
maupun bersama-sama; atau
c. Orang atau badan lain, yang khusus ditunjuk untuk hal tersebut.
(3) Apabila salah satu atau beberapa Wakil Direktur berhalangan tetap
menjalankan pekerjaannya atau apabila jabatan itu terluang dan
penggantinya belum memangku jabatan, maka kekosongan jabatan tersebut
dipangku oleh Wakil Direktur lainnya yang ditunjuk sementara oleh
Direktur PT HAMDY MAULANA MEDIKA
(4) Apabila semua Wakil Direktur berhalangan tetap melakukan pekerjaannya
atau jabatan Wakil Direktur terluang seluruhnya dan belum diangkat
penggantinya, maka pengelolaan Rumah Sakit untuk sementara dijalankan
oleh Dewan Pengawas.

17
 Bagian Kedua
Rapat

Pasal 18
Rapat Direktur

(1) Rapat Direktur adalah rapat yang diselenggarakan antara Direktur dan para
Direktur untuk membahas hal-hal yang dianggap perlu dalam pelaksanaan
tugas pengelolaan Rumah Sakit .
(2) Rapat Direktur diselenggarakan sekurang–kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
(3) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal–hal
yang berhubungan dengan kegiatan Rumah Sakit sesuai dengan tugas,
kewenangan dan kewajiban masing-masing.
(4) Keputusan Rapat Direktur diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat.
(5) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil berdasarkan
suara terbanyak.
(6) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan risalah rapat oleh salah seorang
Direktur peserta rapat selaku notulis.

Pasal 19
Rapat Direktur – Komite − Satuan Pemeriksaan Intern

Rapat Direktur – Komite adalah rapat yang diselenggarakan oleh Direktur untuk
pertemuan dengan Komite – Komite dan Satuan Pemeriksaan Intern, guna
membahas segala urusan terkait, termasuk keprofesian medis dalam hubungannya
dengan Rumah Sakit.

18
 Pasal 20
Rapat Rutin

Rapat Rutin adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan antara Direktur
dan Direktur dengan pejabat di lingkungan direktorat terkait untuk membahas
masalah pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan dan monitoring – evaluasi.

Pasal 21
Rapat Tahunan

Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Direktur setiap tahun
sekali.

Pasal 22
Rapat Khusus

Rapat Khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Direktur diluar jadual rapat
rutin untuk mengambil putusan terhadap hal-hal yang dianggap khusus.

19
 BAB V
KOMITE DAN SATUAN PENGAWAS

Bagian Kesatu
Umum

Pasal 23
(1) Komite adalah wadah non struktural yang terdiri dari tenaga ahli atau
profesi dibentuk untuk memberikan pertimbangan strategis kepada
pimpinan rumah sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan
pelayanan rumah sakit.
(2) Pembentukan komite di rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah
sakit yang terdiri dari Komite Medik , Komite Etik dan Hukum, Komite
Keperawatan, serta komite lainnya yang dibutuhkan oleh rumah sakit.
(3) Komite berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur rumah
sakit.
(4) Komite dipimpin oleh seorang ketua yang diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur rumah sakit.
(5) Pembentukan dan perubahan jumlah dan jenis komite ditetapkan oleh
Direktur rumah sakit setelah mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal
Bina Upaya Kesehatan.

Pasal 24
(1) Tiap-tiap Komite yang terdapat di rumah sakit mempunyai fungsi yang
berbeda sesuai dengan fungsi dan kewenangan yang ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit.
(2) Setiap Komite akan dijabarkan dalam Bagian tersendiri sesuai dengan
fungsi dan kewenangannya pada Buku Kesatu Peraturan Internal
Korporasi.
(3) Pengaturan mengenai Komite Medik akan diatur secara khusus dalam bab
tersendiri pada Buku Kedua Peraturan Internal Staf Medis.

20
 Bagian Kedua
Komite Etik dan Hukum

Pasal 25
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Komite Etik dan Hukum

(1) Anggota Komite Etik dan Hukum diangkat dan diberhentikan oleh
Direktur RSIA Annisa untuk masa jabatan tertentu.
(2) Lamanya masa jabatan Anggota Komite Etik dan Hukumialah selama 4
(empat) tahun;
(3) Anggota Komite Etik dan Hukum dapat diberhentikan pada masa
jabatannya
apabila berdasarkan kenyataan anggota Komite Etik dan Hukum:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidakmelaksanakanketentuan peraturan perundang-undanganyang
berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidanapenjara karena dipersalahkanmelakukanperbuatanpidana,
kejahatandan atau kesalahan yang bersangkutan dengankegiatan Rumah
Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
(4) Pemberhentiandenganalasan sebagaimana dimaksud padaayat (3),
diberitahukansecara tertulis oleh Direktur kepada anggota Komite Etik
dan Hukum yang bersangkutan;

Pasal 26

(1) Komite Etik dan Hukum bertanggung jawab kepada Direktur RSIA Annisa
(2) Tugas secara terperinci dari Komite Etik dan Hukum adalah:
a. Memberikan pertimbangan dan saran kepada Direktur dalam hal
menyusun dan merumuskan kebijakan dalam aspek hukum dan etika
pelayanan di RSIA Annisa serta etika penyelenggaraan organisasi RSIA
Annisa
b. Membantu Direktur dalam penyelesaian masalah yang terkait dalam

21
 aspek hukum dan etika pelayanan di RSIA Annisa serta etika
penyelenggaraan organisasi RSIA Annisa
c. Membantu Direksi melakukan pembinaan dan pemeliharaan dalam aspek
hukum dan etika pelayanan di RSIA Annisa serta etika penyelenggaraan
organisasi RSIA Annisadalam penyelenggaraan fungsi rumah sakit, yang
terkait dengan hospital RSIA Annisa
d. Apabila diperlukan, menyiapkan gugus bantuan hukum dalam
penanganan masalah hukum di RSIA Annisa
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2),
Komite Etik dan Hukum berfungsi:
a. Menyelenggarakan dan meningkatkan komunikasi dalam aspek hukum
dan etika pelayanan di RSIA Annisaserta etika penyelenggaraan
organisasi RSIA Annisabaik internal maupun eksternal RSIA Annisa
b. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan tentang aspek hukum
dan etika pelayanan di RSIA Annisaserta etika penyelenggaraan
organisasi RSIA Annisabagi petugas di RSIA Annisa;
c. Menyelenggarakan dan meningkatkan pengetahuan terkait dalam aspek
hukum dan etika pelayanan di RSIA Annisaserta etika penyelenggaraan
RSIA Annisaterhadap masalah-masalah etika dan hukum di RSIA
Annisa
(4) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
dan (3) disampaikan secara tertulis kepada Direktur dalam bentuk laporan
dan rekomendasi;
(5) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(4), adalah berdasarkan penugasan dari Direktur .
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan tugas Komite Etik dan Hukum
ditetapkan oleh Direktur .

Bagian Ketiga
Komite Keperawatan

Pasal 27
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Komite Keperawatan

(1) Anggota Komite Keperawatan diangkat dan diberhentikan oleh Direktur

RSIA Annisauntuk masa jabatan tertentu.

22
(2) Lamanya masa jabatan Anggota Komite Keperawatanialah selama 4
(empat) tahun;
(3) Anggota Komite Keperawatan dapat diberhentikan pada masa jabatannya
apabila berdasarkan kenyataan anggota Komite Keperawatan:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidakmelaksanakanketentuan peraturan perundang-undanganyang
berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidanapenjara karena dipersalahkanmelakukanperbuatanpidana,
kejahatandan atau kesalahan yang bersangkutan dengankegiatan Rumah
Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
(4) Pemberhentian dengan alasan sebagaimana dimaksud padaayat (3),
diberitahukan secara tertulis oleh Direktur kepada anggota Komite
Keperawatan yang bersangkutan;

Pasal 28

(1) Komite Keperawatan bertanggung jawab kepada Direktur RSIA Annisa;

(2) Tugas secara terperinci dari Komite Keperawatan adalah menyusun standar
keperawatan (standar tenaga, fasilitas, dan standar pelayanan keperawatan).
a. memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam pembinaan,
pengawasan dan penilaian mutu pelayanan keperawatan.
b. Menyusun program pengembangan dan penelitian keperawatan.
c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan mutu asuhan keperawatan
secara profesional sesuai setandar yang ditetapkan.
d. memberikan pertimbangan kepada Direktur RSIA Annisa tentang
penerimaan tenaga keperawatan untuk berkerja di rumah sakit.
e. bertanggung jawab tentang pelaksanaan etika profesi.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2),
Komite Komite Keperawatan berfungsi:
a. memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam pembinaan,
pengawasan dan penilaian mutu pelayanan keperawatan.
b. Menyusun program pengembangan dan penelitian keperawatan.

23
 c. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan mutu asuhan keperawatan
secara profesional sesuai setandar yang ditetapkan.
d. memberikan pertimbangan kepada Direktur RSIA Annisatentang
penerimaan tenaga keperawatan untuk berkerja di rumah sakit.
e. bertanggung jawab tentang pelaksanaan etika profesi.
(4) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
dan (3) disampaikan secara tertulis kepada Direktur dalam bentuk laporan
dan rekomendasi;
(5) Bahan pertimbangan berupa rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(4), adalah berdasarkan penugasan dari Direktur .
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan tugas Komite Keperawatan
ditetapkan oleh Direktur .

Bagian Keempat
Satuan Pemeriksa Intern (SPI)

Pasal 29
Pengangkatan, Masa Kerja dan Pemberhentian Satuan Pemeriksa Intern
(1) Anggota Satuan Pemeriksa Intern diangkat dan diberhentikan oleh Direktur
RSIA Annisa untuk masa jabatan tertentu.
(2) Lamanya masa jabatan Anggota Satuan Pemeriksa Internialah selama 4
(empat) tahun;
(3) Anggota Satuan Pemeriksan Intern dapat diberhentikan pada masa
jabatannya
apabila berdasarkan kenyataan anggota Satuan Pemeriksa Intern:
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Tidakmelaksanakanketentuan peraturan perundang-undanganyang
berlaku;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. Dipidanapenjara karena dipersalahkanmelakukanperbuatanpidana,
kejahatandan atau kesalahan yang bersangkutan dengankegiatan Rumah
Sakit;
e. Adanya kebijakan dari Pemilik Rumah Sakit;
(4) Pemberhentiandenganalasan sebagaimana dimaksud padaayat (3),

24
 diberitahukan secara tertulis oleh Direktur kepada yang bersangkutan;

Pasal 30
(1) Satuan Pemeriksaan Intern bertanggungjawab kepada Direktur RSIA Annisa;
(2) Tugas pokok Satuan Pemeriksan Intern adalah melaksanakan pemeriksaan
dan penilaian terhadap pelaksanaan kegiatan semua unsur di Rumah Sakit
agar dapat berjalan sesuai dengan rencana dan ketentuan yang berlaku;
(3) Dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), Satuan
Pemeriksaan Intern berfungsi:
a. Melaksanakan pemeriksaan/audit keuangan dan audit manajemen
operasional;
b. Melakukan identifikasi risiko sebagai upaya membantu Direksi
mencegah terjadinya penyimpangan;
c. Memberikan konsultasi dan pembinaan tentang manajemen risiko terkait
dengan pengendalian intern;
d. Melakukan koordinasi dengan Eksternal Auditor;
(4) Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan
(3) disampaikan dalam bentuk laporan dan rekomendasi kepada Direktur .
(5) Pelaksanaan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (3), adalah berdasarkan
penugasan dari Direktur .
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan tugas Satuan Pemeriksan
Internal ditetapkan oleh Direktur .

25
 BUKU KEDUA
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
( MEDICAL STAFF BY LAWS )

BAB VI
PENGORGANISASIAN STAF MEDIS FUNGSIONAL

Bagian Kesatu
Kelompok Staf Medis

Pasal 31
Tujuan dan pengorganisasian Kelompok Staf Medis (KSM) adalah agar Staf
Medis di Rumah sakit dapat Iebih menata diri dengan fokus terhadap kebutuhan
pasien, sehingga menghasilkan pelayanan medis yang berkualitas, efisien dan
bertanggung jawab.

Pasal 32
Secara administratif manajerial, Kelompok Staf Medis (KSM) berada di bawah
dan bertanggung jawab kepada Direktur Medik dan Keperawatan.

Pasal 33
(1) Kelompok Staf Medis (KSM )merupakan organisasi Staf Medis yang terdiri
dari Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis
yang memberikan Pelayanan Medis di RSIA Annisa
(2) KSM dibentuk dan ditetapkan oleh Direktur yang dikelompokkan
berdasarkan keahlian dan/atau spesialisasi yang ada di Rumah sakit.
(3) Untuk Kelompok Dokter Umum, masuk dalam KSM Medik Dasar dan
untuk Kelompok Dokter Gigi dan Dokter Gigi Speasialis masuk dalam KSM
Gigi dan Mulut.
(4) Untuk Kelompok Dokter Spesialis, masuk dalam KSM sesuai dengan
bidang spesialisasinya.
(5) Untuk Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) masuk dalam
KSM sesuai dengan spesialisasi yang sedang diikuti, sebagai anggota tidak
tetap.

26
(6) Pengorganisasian Staf Medis bertujuan untuk self governing dalam
melakukan self control dan self discipline agar menghasilkan pelayanan
medis yang berkualitas, efisien dan bertanggung jawab .
(7) KSM bukan merupakan organisasi otonom dalam menentukan kebijakan.
(8) KSM RSIA Annisa terdiri dari :
a. KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
b. KSM Ilmu Kesehatan Anak;

(9) Perubahan nama, penambahan dan pengurangan KSM dapat dilakukan

sesuai peraturan yang belaku dan lebih lanjut diatur dalam kebijakan
Direktur .
(10) Ketua Kelompok Staf Medis adalah Staf Medis yang dipilih dan diangkat
untuk mengkoordinir Anggota KSM.
(11) Ketua KSM diangkat oleh Direktur .

Pasal 34
(1) Seluruh Staf Medis baik bekerja purna waktu atau paruh waktu wajib
menjadi Anggota KSM.
(2) Anggota tetap KSM, yaitu dokter dan dokter spesialis serta dokter gigi dan
dokter gigi spesialis yang bekerja purna waktu di Rumah sakit.
(3) Anggota tidak tetap KSM, yaitu dokter dan dokter spesialis serta dokter gigi
dan dokter gigi spesialis yang berstatus sebagai dokter paruh waktu,dokter
tamu dan Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) di Rumah
sakit.
(4) Setiap KSM beranggotakan minimal 2 (dua) orang staf medis, apabila
kurang dari 2 (dua) orang, maka staf medis yang besangkutan dapat
bergabung dengan KSM lainnya.
(5) Penempatan staf medis kedalam KSM ditetapkan dengan surat keputusan
Direktur atas usulan Komite Medik dan KSM Terkait.
(6) Setiap KSMdipimpin oleh seorang ketua yang dijabat oleh Staf Medis .
(7) Ketua KSM ditetapkan oleh Direktur dengan masa bakti 4 (empat) tahun.
(8) Dalam keadaan tertentu Direktur dapat memberhentikan Ketua KSM
sebelum berakhirnya masa bakti.
(9) Penetapan sebagai Ketua KSM disahkan dengan surat keputusan Direktur
RSIA Annisa

27
 Pasal 35
(1) Ketua KSM mempunyai tugas :
a. Menyusun uraian tugas dan wewenang masing–masing Anggota KSM
serta tata kerja kelompoknya.
b. Mengkoordinir semua kegiatan anggota KSM dalam hal :
1) Menyusun Standar dan Prosedur Pelayanan yang berhubungan
dengan bidang administrasi antara lain meliputi pengaturan tugas
rawat jalan, rawat inap, tugas jaga , tugas rawat intensif, tugas
kamar operasi, kamar bersalin, visite/ronde, pertemuan klinis,
presentasi kasus, prosedur konsultasi dan lain-lain sesuai ketentuan
yang berlaku, dibawah koordinasi Direktur Medis dan Keperawatan.
2) Menyusun Standar Pelayanan Kedokteran dan Panduan Praktik
Klinik yang berhubungan dengan bidang keilmuan/ keprofesian,
dibawah koordinasi Komite Medik dan Bidang Pelayanan Medis.
3) Melakukan perbaikan Standar Pelayanan Kedokteran dan dokumen
terkait yang perlu disempurnakan agar sesuai dengan situasi dan
kondisi yang berkembang.
4) Membuat usulan program untuk meningkatkan keilmuan dan
ketrampilan sub sepsialistis seluas-luasnya bagi semua anggota
KSM.
c. Membina anggota KSM :
1) Melakukan pemantauan penampilan kinerja praktik anggota KSM
berdasarkan data yang komprehensif;
2) Memberikan laporan secara teratur 6 (enam) bulan sekali kepada
Direksi melalui Direktur Medik dan Keperawatansetelah melalui
pembahasan bersama anggota KSM antara lain mengenai
pemantauan indikator mutu klinis, hasil evaluasi kinerja praktik
klinis, pelaksanaan program pengembangan pelayanan dan
pengembangan anggota KSM.

28
(2) Ketua KSM berwenang :
a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Medik mengenai hal-hal
yang terkait dengan perkembangan ilmu, tehnologi kedokteran, temuan
terapi baru yang berhubungan dengan praktik kedokteran.
b. Mengatur dan mengarahkan anggota KSM agar pelayanan medis
berjalan secara optimal dan sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Memberikan usulan kepada Direktur Medis dan Keperawatan melalui
Ketua Komite Medik mengenai penerimaan Staf Medis baru,
pengangkatan anggota KSM dan pengangkatan kembali Anggota KSM.

(3) Dalam melaksanakan tugas keprofesian Ketua KSM dapat dibantu oleh
anggota KSM sebagai koordinator.
(4) Dalam melaksanakan tugas administrasi Ketua KSM dapat dibantu oleh
Sekretariat.

Pasal 36
(1) Pengangkatan dan pemberhentian Anggota KSMmerupakan kewenangan
Direksi, ditetapkan dengan keputusan Direktur atas rekomendasi Komite
Medik dan KSM terkait.
(2) Pemberhentian staf medis dapat berupa pemberhentian tetap atau
pemberhentian sementara.
(3) Pemberhentian tetap apabila :
a. Kondisi fisik dan mental staf medis yang bersangkutan tidak mampu
lagi secara tetap melakukan tindakan medis, berdasarkan hasil
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Tim kesehatan yang
berwenang ;
b. melakukan pelanggaran hukum yang sudah mempunyai kekuatan
hukum tetap;
c. melakukan pelanggarandisiplin dan etika yang telah diputuskan oleh
MKEK/MKDKI dengan sanksi tidak dapat menjalankan profesi secara
tetap/selamanya; atau
d. berakhir masa perjanjian kerja dan tidak diperpanjang atau tidak
disetujui untuk diangkat kembali sebagai anggota KSM.
(4) Pemberhentian sementara apabila :

29
 a. Kondisi fisik dan mental staf medis yang bersangkutan tidak mampu
melakukan tindakan medis lebih dari 6 (enam) bulan sampai dengan 1
(satu) tahun;
b. melakukan pelanggaran disiplin dan etika yang telah diputuskan oleh
MKEK/MKDKI dengan sanksi tidak dapat menjalankan profesi
sementara;
c. berulang-ulang melakukan pelanggaran disiplin profesi kedokteran dan
atau peraturan lain yang terkait;
d. dicabut penugasan klinisnya;
e. ijin praktek di RSIA Annisa sudah tidak berlaku sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang ada;
f. tidak memenuhi standar kompetensi sesuai dengan profesinya;
g. staf medis purna waktu memasuki masa pensiun;
h. berakhir masa perjanjian kerja dan belum diperpanjang;
(5) Tata cara pengangkatan dan pemberhentian Anggota KSM diatur dengan
kebijakan Direktur .

Pasal 37
(1) Pengangkatan kembali Anggota KSM diberlakukan bagi staf medis yang
selesai menjalani pemberhentian sementara.
(2) Calon Anggota KSM sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
menyampaikan:
a. Surat permohonan dari yang bersangkutan atau rekomendasi tertulis
dari Ketua KSM terkait;
b. foto copy Surat Tanda Registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia;
c. foto copy Surat Ijin Praktek;
d. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
e. Surat Pernyataan sanggup mematuhi dan melaksanakan etika profesi;
dan
f. Surat pernyataan sanggup mematuhi segala peraturan yang berlaku
dilingkungan RSIA Annisa
(3) Bila diperlukan pengangkatan kembali Anggota KSM dilakukan kajian oleh
Komite Medik dan KSM Terkait.

30
(4) Komite Medik menyampaikan rekomendasi kepada Direktur untuk
pengangkatan kembali Anggota KSM.
(5) Direktur dengan waktu singkat harus mengeluarkan keputusan persetujuan
atau penolakan.
(6) Calon Anggota KSM yang ditolak, diberikan surat pemberitahuan oleh
Direktur .
(7) Calon Anggota KSM yang disetujui untuk diangkat kembali diterbitkan
surat keputusan pengangkatan sebagai Anggota KSM oleh Direktur .

Bagian Kedua
Staf Medis

Pasal 38
(1) Staf Medis dalam menjalankan tugas profesi/ praktik kedokteran
dilingkungan RSIA Annisa bertanggung jawab profesi secara mandiri dan
bertanggung jawab gugat secara proporsional.
(2) Hak dan kewajiban staf medis sebagai pegawai RSIA Annisa sesuai
ketentuan yang berlaku dan status kepegawaiannya.
(3) Hak dan kewajiban staf medis sebagai tenaga profesi di RSIA Annisa
sesuai ketentuan yang berlaku dan kewenangan klinis yang diberikan.

Pasal 39
Syarat untuk menjadi Staf Medik RSIA Annisa:
a. Mempunyai Ijazah dan Fakultas Kedokteran/Kedokteran Gigi Pemerintah/
Swasta yang diakui Pemerintah dan memilki Surat Penugasan dan/atau
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan Pejabat Yang
Berwenang.
b. Memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) di Rumah sakit.
c. Memiliki Surat Penugasan Klinis (Clinical appointment) sebagai anggota
KSM, berupa Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) dari Direktur Rumah
sakit.
d. Mengikuti ketentuan disiplin yang berlaku di Rumah sakit.

31
 Pasal 40
(1) Tugas Staf Medis :
a. Melaksanakan kegiatan profesi yang meliputi prosedur diagnosis,
pengobatan, pencegahan dan pemulihan penyakit yang diderita pasien.
b. Meningkatkan kemampuan profesinya, melalui program
pendidikan/pelatihan berkelanjutan.
c. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan kedokteran, panduan praktik klinik, serta etika dan disiplin
kedokteran yang sudah ditetapkan.
d. Menyusun, mengumpulkan, menganalisis dan membuat laporan
pemantauan indikator mutu klinis.
(2) Fungsi Staf Medis adalah sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan
dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan dibidang medis.

Pasal 41
(1) Pemberhentian staf medis di RSIA Annisa merupakan kewenangan Direksi
ditetapkan dengan keputusan Direktur .
(2) Pemberhentian Staf Medis Purna Waktu RSIA Annisa apabila :
a. Telah memasuki masa pensiun sesuai peraturan yang berlaku;
b. Atas permintaan sendiri; atau
c. Melakukan pelanggaran terhadap hukum, etika atau peraturan lain yang
berlaku setelah melalui kajian Komite Medik, Komite Hukum dan
Direksi.
(3) Pemberhentian Staf Medis Paruh Waktu RSIA Annisa adalah secara
otomatis manakala telah habis masa kontrak atau penugasannya sesuai
perjanjian kerja.

32
 BAB VII
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Pasal 42
(1) Semua pelayanan medis hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang telah
diberi kewenangan klinis melalui proses kredensial.
(2) Kewenangan klinis adalah hak yang dimiliki oleh Staf Medis untuk
melaksanakan pelayanan medis sesuai dengan profesi dan keahliannya.
(3) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur RSIA Annisa melalui Surat
Penugasan Klinis (Clinical Appointment) atas Rekomendasi Komite Medik,
sesuai dengan prosedur kredensial dan rekredensial.

Pasal 43
(1) Jenis kewenangan klinis yang berlaku di RSIA Annisa meliputi :
a. kewenangan klinis sementara (temporary clinical privilege);
b. kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege).
(2) Lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) untuk pelayanan medis
tertentu diberikan dengan berpedoman pada buku putih (white paper) yang
disusun oleh mitra bestari (peer group) profesi bersangkutan.
(3) Kewenangan Klinis diberikan oleh Direktur atas Rekomendasi Komite
Medis melalui SubKomite Kredensial, setelah melalui Proses Kredensial
yang dilakukan oleh SubKomite Kredensial.
(4) Pemberian kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan
pada kredensial terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilan saja, akan
tetapi juga mempertimbangkan kesehatan fisik, kesehatan mental dan
prilaku (behavior) staf medis tersebut.
(5) Dalam kondisi tertentu kewenangan klinis dapat di delegasikan kepada
dokter spesialis/dokter gigi spesialis, dokter/dokter gigi, perawat atau bidan
sesuai dengan kompetensinya.
(6) Pendelegasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6) dilakukan atas usulan
Komite Medik.

33
 Pasal 44
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical govermence) yang baik,
Komite Medik dapat memberi rekomendasi kepada Direktur RSIA Annisa
untuk melakukan Pencabutan, Pencabutan Sementara atau Pembatasan
Kewenangan Klinis Staf Medis.
(2) Pencabutan, Pencabutan Sementara atau Pembatasan Kewenangan Klinis ini
dapat dilakukan bila Staf Medis tersebut dalam pelaksanaan tugasnya di
RSIA Annisadianggap tidak sesuai dengan standar pelayanan medis yang
berlaku dan atau tidak sesuai bila dipandang dari sudut kinerja klinis, sudut
etik profesi dan sudut hukum.
(3) Untuk menjaga mutu pelayanan Rumah Sakit, Direktur dapat melakukan
Pencabutan, Pencabutan Sementara atau Pembatasan Kewenangan Klinis
seorang staf medis tanpa adanya rekomendasi Komite Medik.

Pasal 45
Pemberian kembali kewenangan klinik dilaksanakan oleh Direktur RSIA Annisa
atas rekomendasi Komite Medik setelah Staf Medis yang dicabut, dicabut
sementara atau dibatasi kewenangan klinisnya menjalankan seluruh ketentuan
yang ditetapkan kepadanya.

BAB VIII
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN/PASIEN (DPJP)

Pasal 46
(1) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan merupakan staf medis yang diberikan
tugas khusus sebagai penanggung jawab dalam pelayanan kepada pasien di
Rumah sakit.
(2) Staf medis yang dapat menjadi DPJP adalah staf medis dengan kriteria yang
ditetapkan oleh Direktur.
(3) DPJP ditentukan berdasarkan diagnosa terhadap pasien paling lambat 24
jam sesudah pasien masuk rawat inap.
(4) DPJP wajib membuat rencana asuhan pelayanan terhadap pasien paling
lambat 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, dengan memperhatikan
kendali biaya dan kendali mutu
(5) DPJP melaksanakan tugas:

34
 a. Melakukan pemeriksaan riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik,
diagnose penyakit dan pemberian terapi dan melakukan evaluasi
keberhasilan terapi.
b. Memberikan informasi dan masukan tentang perkembangan kondisi
pasien kepada pasien, keluarga pasien dan tim pelayanan.
c. Memberikan edukasi kepada pasien/keluarga.
d. Melakukan presentasi kasus medis dihadapan Komite Medik.
e. Membantu dan memberikan bimbingan kepada mahasiswa kedokteran
dalam pendidikan klinis di Rumah Sakit.
(6) Dalam hal kondisi pasien memerlukan penanganan lebih lanjut di luar
kompetensi DPJP, maka Komite Medik dapat merekomendasikan kepada
Direktur untuk mengalihkan DPJP.
(7) Ketentuan teknis pelaksanaan DPJP ditetapkan oleh Direktur .

35
 BAB IX
PENUGASAN KLINIS

Pasal 47
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical govermence) yang baik maka
semua pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di RSIA
Annisa harus senantiasa didukung dengan mekanisme kredensial,
peningkatan mutu profesi dan penegakan disiplin profesi.
(2) Untuk melaksanakan pelayanan medis di rumah sakit, staf medis harus
memiliki penugasan klinis dari Direktur RSIA Annisa
(3) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berupa pemberian
kewenangan klinis (clinical previlege) oleh Direktur RSIA Annisa melalui
penerbitan surat penugasan klinis (clinical appointment) kepada staf medis
yang bersangkutan.
(4) Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada
ayat (3) diterbitkan oleh Direktur RSIA Annisa setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medik.
(5) Rekomendasi Komite Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan
setelah dilakukan kredensial.
(6) Dalam keadaan darurat Direktur RSIA Annisa dapat memberikan surat
penugasan klinis (clinical appointment) tanpa rekomendasi Komite Medik.
(7) Penugasan klinis seperti pada ayat (6) harus ditinjau kembali melalui
mekanisme kredensial setelah keadaan darurat teratasi/terlewati.

Pasal 48
Kriteria dan syarat penugasan klinis
(1) Direktur RSIA Annisa menetapkan kriteria dan syarat-syarat penugasan
setiap staf medis untuk suatu tugas atau jabatan klinis tertentu dan akan
menyampaikan hal tersebut kepada setiap tenaga medis yang menghendaki
penugasan klinis di rumah sakit.
(2) Kriteria dan syarat-syarat penugasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
ditetapkan oleh Direktur RSIA Annisa setelah disepakati oleh Komite
Medik.
(3) Surat penugasan klinis anggota tetap KSM diberikan untuk jangka waktu
adalah3 (tiga) tahun.

36
(4) Surat penugasan klinis anggota tidak tetap KSM diberikan untuk jangka
waktu adalah1 (satu) tahun.
(5) Direktur RSIA Annisadapat merubah atau mencabut surat penugasan klinis
sebelum berakhirnya jangka waktu yang telah ditentukan, dengan
memperhatikan:
a. Ijin praktek yang bersangkutan sudah tidak berlaku sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang ada;
b. Kondisi fisik atau mental tenaga medis yang bersangkutan tidak mampu
lagi melakukan tindakan medis secara tetap;
c. Tenaga medis telah mencapai usia pensiun dan tidak melakukan kerja
sama dengan RSIA Annisa
d. Tidak memenuhi ketentuan dan syarat-syarat yang ditetapkan dalam
kerja sama;
e. Melakukan tindakan yang tidak profesional, kelalaian, atau perilaku
meyimpang lainnya yang telah diklarifikasi oleh Komite Medik;
f. Diberhentikan oleh Direktur RSIA Annisakarena yang bersangkutan
mengakhiri kerja sama dengan rumah sakit setelah mengajukan
pemberitahuan 1 (satu) bulan sebelumnya.
(5) Surat penugasan klinis diberikan kepada tenaga medis bila tenaga medis
tersebut telah memenuhi syarat sebagai tenaga medis berdasarkan peraturan
perundang-undangan kesehatan yang berlaku dan ketentuan lain
sebagaimana ditetapkan dalam medical staf bylaws ini.
(6) Selain memperhatikan syarat seperti pada ayat (6), syarat lain yang
dipertimbangkan pada penugasan klinis lanjutan (rekredensial) adalah :
a. Mengelola pasien dalam batas-batas sebagaimana ditetapkan oleh
Direktur RSIA Annisa setelah mempertimbangkan daya dukung
fasilitas rumah sakit.
b. Membuat asuhan medis pasien untuk menjamin agar rekam medis tiap
pasien yang ditanganinya di rumah sakit terpelihara dengan baik dan
rekam medis pasien harus dilengkapi dalam waktu maksimal 3 x 24 jam
setelah dilakukan pelayanan kesehatan.
c. Memperhatikan segala permintaan rumah sakit yang dianggap wajar
sehubungan dengan tindakan di rumah sakit dengan mengacu pada
ketentuan pelayanan yang berlaku di rumah sakit.
d. Mematuhi etika kedokteran yang berlaku di Indonesia, baik yang
berkaitan dengan kewajiban terhadap pasien, teman sejawat dan diri
sendiri.

37
 e. Memenuhi persyaratan umum praktek klinis yang berlaku di rumah
sakit.

BAB X
RAPAT

Pasal 49
(1) Rapat anggota Komite Medik diselenggarakan sekurang – kurangnya 1
(satu) bulan sekali
(2) Anggota Komite Medik berkewajiban ikut mengadiri Rapat/pertemuan
Komite Medik
(3) Keputusan rapat dianggap sah dan mengikat apabila dihadiri oleh lebih
separuh dari jumlah anggota
(4) Keputusan rapat/pertemuan anggota Komite Medik diambil atas dasar
musyawarah dan mufakat
(5) Dalam hal tidak tercapai kata sepakat, maka keputusan diambil
berdasarkan suara terbanyak.
(6) Untuk setiap rapat dibuat risalah/notulen rapat sebagai bahan pertimbanga
manajemen untuk membuat suatu kebijakan.

Pasal 50
Rapat Rutin

(1) Rapat rutin adalah setiap rapat terjadual yang diselenggarakan Komite
Medik
(2) Rapat rutin merupakan rapat koordinasi antara Komite Medik dan atau Sub
Komite Medik untuk mendiskusikan, mencari klarifikasi, atau alternatif
solusi berbagai masalah rumah sakit khususnya pelayanan kesehatan.
(3) Rapat rutin dilaksanakan paling sedikit dua belas kali dalam setahun
dengan interval tetap pada waktu dan tempat yang ditetapkan. Sekretaris
Komite Medik menyampaikan undangan kepada setiap anggota Direksi
RSIA Annisa dan pihak lain yang terkait
(4) Setiap undangan rapat yang disampaikan oleh Sekretaris Komite Medik
sebagaimana diatur dalam ayat (2) harus melampirkan :

38
 a. satu salinan agenda;
b. satu salinan risalah rapat yang lalu;

Pasal 51
Rapat khusus
(1) Rapat khusus adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite Medik dengan
Ka. KSM dan atau para Direksi dan pihak lain terkait untuk menetapkan
kebijakan hal-hal khusus yang tidak termasuk dalam rapat rutin
(2) Sekretaris Komite Medik mengundang untuk rapat khusus dalam hal:
a. ada permasalahan kredensial, mutu profesi dan etika dan disiplin
profesi yang harus segera diputuskan; atau
b. ada permintaan
(3) Undangan rapat khusus disampaikan oleh Sekretaris Komite Medik kepada
peserta rapat paling lambat dua puluh empat jam sebelum rapat tersebut
diselenggarakan.
(4) Undangan rapat khusus harus mencantumkan tujuan pertemuan secara
spesifik.
(5) Rapat khusus yang diminta oleh anggota Komite Medik sebagaimana diatur
dalam ayat (1) butir b diatas harus diselenggarakan paling lambat 7 (tujuh)
hari setelah diterimanya surat permintaan tersebut.
(6) Direktur Medik dan Keperawatan berhak meminta klarifikasi terhadap
permasalahan yang timbul khususnya konflik internal dan eksternal

Pasal 52
Rapat Tahunan

(1) Rapat Tahunan adalah rapat yang diselenggarakan oleh Komite Medik setiap
tahun, dengan tujuan untuk menetapkan kebijakan tahunan operasional tata
kelola klinis rumah sakit
(2) Rapat Tahunan diselenggarakan sekali dalam satu tahun kalender diantara
tanggal 1 Juli dan 31 Desember.
(3) Ketua Komie Medik menyiapkan dan menyajikan laporan umum tata kelola
klinis rumah sakit termasuk laporan keuangan.

39
(4) Sekretaris Komie Media menyampaikan undangan tertulis kepada para
anggota Komite Media dan Ka. KSM serta undangan lain paling lambat 14
(empat belas) hari sebelum rapat diselenggarakan.

Pasal 53
Kuorum

(1) Rapat Komite Medik hanya dapat dilaksanakan bila kuorum tercapai.
(2) Kuorum memenuhi syarat apabila dihadiri lebih dari separuh anggota
(3) Bila kuorum tidak tercapai dalam waktu setengah jam dari waktu rapat yang
telah ditentukan, maka rapat dilanjutkan dan semua keputusan dianggap sah.
(4) Segala keputusan yang terdapat dalam risalah rapat disahkan dalam rapat
Komite Medik

Pasal 54
Risalah Rapat

Penyelenggaraan setiap risalah rapat Komite Medik menjadi tanggung jawab

Sekretaris Komite Medik

BAB XI
SUB KOMITE KREDENSIAL

Pasal 55

Dalam melaksanakan tugas kredensial Komite Medik memiliki fungsi sebagai

berikut:
(1). Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari keompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku
(2). Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:

40
 a. kompetensi
b. kesehatan fisik dan mental
c. etika profesi

(3). Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi

berkelanjutan
(4). Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis
(5). Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat
(6). Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada Komite Medik
(7). Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari Komite Medik
(8). Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis

Pasal 56
Mekanisme

(1). Komite Medik menyelenggarakan kredensial dan rekredensial

(2). Kredensial dilaksanakan secara keterbukaan, adil, objektif
(3). Kredensial dan rekredensial dilaksanakan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan
(4). Kredensial dan rekredensial dilakukan pada seluruh dokter yang bekerja di
RSIA Annisayang habis masa berlaku penugasannya

41
 Pasal 57
Rekomendasi penugasan

Rekomendasi penugasan klinis dokter adalah :

(1). Dilanjutkan
(2). Ditambah
(3). Dikurangi
(4). Dibekukan untuk waktu tertentu
(5). Diubah/dimodifikasi
(6). Diakhiri

Pasal 58

Pemulihan Kewenangan klinis

(1). Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi
atau menambahkan kewenangan yang dimiliki dapat mengajukan
permohonan kepada Komite Medik melalui Direktur RSIA Annisa
(2). Komite Medik menyelenggarakan pembinaan profesi melalui mekanisme
pendampingan

Pasal 59
Pertimbangan rekomendasi

Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi adalah :

1) Pendidikan
a. Lulus sekolah kedokteran yang terakreditasi
b. Menyelesaikan pendidikan konsultan
2) Perizinan
a. Memiliki STR
b. Memiliki izin praktek

42
3) Kegiatan penjagaan mutu profesi
a. Menjadi anggota profesi
b. Berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
4) Kualifikasi personel
a. Riwayat disiplin dan etik profesi, termasuk kepatuhan menjalankan
peran sebagai DPJP dan penegakan layanan medik berorientasi
keselamatan pasien (patient safety)
b. Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
c. Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat dalam
penggunaan obat terlarang dan alkohol
d. Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
e. Memiliki asuransi proteksi profesi (profesional indemnity insurance)
5) Pengalaman dibidang keprofesian
a. Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
b. Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan
profesi

Pasal 60
Akhir kewenangan klinis

(1). Kewenangan klinis habis masa berlakunya bila penugasan klinis (clinical
appointment) dan atau surat tanda registrasi habis masa berlakunya
(2). Masa berlaku surat kewenagan klinis adalah 3 tahun, kecuali bila ada
rekomendasi pencabutan dan atau pembekuan dari subkomite etika dan
disiplin profesi
(3). Staf Medis wajib meminta rekredensial 2 (dua) bulan sebelum akhir
penugasan klinis

43
 Pasal 61
Keanggotaan

(1). Anggota subkomite kredensial terdiri sekurang-kurangnya 3 orang staf

medis
(2). Anggota subkomite kredensial memiliki surat penugasan klinis di RSIA
Annisa
(3). Anggota subkomite kredensial mempunyai disiplin ilmu yang berbeda

Pasal 62
Pengorganisasian

(1). Pengorganisasian subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari :

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota

(2). Ketua, sekretaris dan anggota subkomite mutu profesi ditetapkan dan
bertanggung jawab kepada Komite Medik

BAB XII
SUB KOMITE MUTU PROFESI

Pasal 63
Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis, komite medik
memiliki fungsi sebagai berikut:
1) Pelaksanaan audit medis
2) Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis rumah sakit
3) Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis rumah sakit
4) Rekomendasi proses pendampingan bagi staf medis yang membutuhkan

44
 Pasal 64
Audit Medis

(1). Pelaksanaan audit medis harus memenuhi 4 (empat) peran penting sebagai :
a. Sarana melakukan penilaian terhadap kompetensi staf medis pemberi
pelayanan di rumah sakit
b. Dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai
kompetensi
c. Dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege)
d. Dasar bagi Komite Medik dalam merekomendasikan
perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis staf medis

(2). Pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
b. Penetapan standar dan kriteria
c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai dengan standar dan kriteria
f. Menerapkan perbaikan
g. Rencana audit

Pasal 65

Merekomendasikan Pendidikan berkelanjutan

1) Subkomite Mutu Profesi menentukan pertemuan- pertemuan ilmiah yang
dilaksanakan oleh masing-masing kelompok Staf Medis
2) Petemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus : kematian, sulit,
langka
3) Setiap kali petemuan harus disertai notulensi, kesimpulan, daftar hadir

45
4) Notulensi dan daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari Subkomite Mutu
Profesi
5) Subkomite Mutu Profesi bersama-sama kelompok Staf Medis menentukan
kegiatan-kegiatan ilmiah yang dibuat oleh Subkomite Mutu Profesi yang
melibatkan Staf Medis sebagai narasumber dan peserta aktif
6) Kelompok Staf Medis setiap tahunnya wajib melakukan minimal 1 (satu)
kali kegiatan pertahun yang dilaksanakan dengan Subkomite Mutu Profesi
7) Subkomite Mutu Profesi bersama Bagian Diklit RSIA Annisamemfasilitasi
kegiatan tersebut dengan mengusahakan satuan angka kredit dari Ikatan
Profesi
8) Subkomite Mutu Profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun tanpa mengurangi cuti
tahunannya
9) Subkomite Mutu Profesi memberikan pesetrujuan terhadap permintaan staf
medis sebagai asupan kepada Direksi RSIA Annisa

46
 Pasal 66
Proses Pendampingan

(1). Subkomite Mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapat
pengurangan clinical privilege
(2). Komite Medik berkoordinasi dengan Direktur RSIA Annisauntuk
memfasilitasi semua sumbe daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut

Pasal 67
Keanggotaan

Subkomite Mutu Profesi di RSIA Annisaterdiri dari :

1) 3 (tiga) orang staf medis
2) Memiliki surat penugasan klinis
3) Berasal dari disiplin ilmu yang berbeda

Pasal 68
Pengorganisasian

(1) Pengorganisasian Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri dari :

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota
(2) Ketua, sekretaris dan anggota Subkomite Mutu Profesi ditetapkan dan
bertanggung jawab kepada Komite Medik

47
 BAB XIII
SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 69

Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis,
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
1) Pembinaan etika dan displin profesi kedokteran;
2) Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
berdasarkan laporan, termasuk di dalamnya disiplin peran sebagai Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan pelayanan medik yang berorientasi
kepada keselamatan pasien (Patient Safety)
3) Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit
4) Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien

Pasal 70
Keanggotaan

Subkomite Mutu Profesi di RSIA Annisaterdiri dari :

1) 3 (tiga) orang staf medis
2) Memiliki surat penugasan klinis
3) Berasal dari disiplin ilmu yang berbeda

Pasal 71
Pengorganisasian

(1). Pengorganisasian Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri dari :

a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota

48
(2). Ketua, sekretaris dan anggota Subkomite Mutu Profesi ditetapkan dan
bertanggung jawab kepada Komite Medik

BAB XIV
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Pasal 72
Aturan Profesi

(1). Untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical govermence) diperlukan

aturan-aturan profesi bagi staf medis (medical staff rules and regulations)
secara tersendiri diluar medical staff by laws. Aturan profesi tersebut antara
lain adalah :
a. Pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan
medis dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien
b. Kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada
dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis lain dengan
disiplin yang sesuai
c. Kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua
jaringan yang dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya

(2). Peraturan dimaksud ayat (1) terpisah dari peraturan internal staf medis ini

Pasal 73
Pendanaan

(1). Anggota Komite Medik berhak memperoleh insentif sesuai dengan

kemampuan keuangan RSIA Annisa

(2). Besaran insentif perbulan seperti dimaksud ayat (1) ditetapkan oleh Direktur
RSIA Annisa

49
(3). Pelaksanaan kegiatan Komite Medik didanai dengan anggaran RSIA Annisa
sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Pasal 74
(1) Pembinaan dan pengawasan kendali mutu, disiplin profesi, etika profesi staf
medis dilakukan oleh Komite Medik melalui Ketua Kelompok Staf Medis.
(2) Pembinaan dan pengawasan disiplin pegawai dan motivasi kerja staf medis
dilakukan oleh Direktur melalui Direktur Medis dan Keperawatan.
(3) Pembinaan sebagaimana ayat (1) yang merupakan tindakan korektif terkait
dengan pembatasan kewenangan klinis dilakukan dengan investigasi.
(4) Pembinaan sebagaimana ayat (3) berupa :
a. Teguran tertulis atau pembatasan kewenangan klinis selama-lamanya 3
(tiga) bulan untuk pelanggaran ringan;
b. Pembatasan kewenangan klinis selama-lamanya 6 (enam) bulan untuk
pelanggaran sedang; atau
c. Pembatasan kewenangan klinis selama-lamanya 1 (satu) tahun untuk
pelanggaran berat.
(5) Pengawasan sebagaimana ayat (1) merupakan tindakan korektif terkait
kendali mutu, disiplin profesi, etika profesi dilakukan dengan audit medis .
(6) Audit Medis sebagaimana ayat (5) diarahkan untuk :
a. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh staf
medis;
b. Meningkatkan etika dan disiplin pelayanan oleh staf medis; dan
c. Melindungi masyarakat atau pasien atas tindakan yang dilakukan oleh
staf medis.
(7) Pembinaan, pengawasan, pemeriksaan dan penjatuhan sanksi terhadap Staf
Medis terkait disiplin pegawai dan motivasi kerja berpedoman pada
peraturan perundang-undangan dan kebijakan Direksi.
(8) Pembinaan, pengawasan, pemeriksaan dan penjatuhan sanksi terhadap Staf
Medis sebagai profesi berpedoman pada peraturan perundang-undangan
dan peraturan Komite Medik.

50
 BAB XV
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS

Pasal 75

(1). Peraturan Internal staf medis ini dapat dirubah/disempurnakan oleh RSIA
Annisadengan mekanisme yang disepakati oleh Direksi, Komite Medik
beserta Staf Medis RSIA Annisa
(2). Wewenang untuk melakukan perubahan adalah menjadi kewenangan Direksi
dan Komite Medik sesuai kebutuhannya.
(3). Mekanisme perubahan / penyempurnaan dilakukan melalui pemberitahuan
dari Direktur dan dibahas bersama oleh Direksi dan Komite Medik.

51
Scanned by CamScanner