Anda di halaman 1dari 2

CEK LIST JADWAL PEMANTAUAN SISTEM UTILITAS/PRASARANA

RSI SITI RAHMAH PADANG

Lokasi/Ruang/Unit : Tahun :
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
ITEM CEKLIS KETERANGAN
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
1. LISTRIK
Kabel
Saklar
Stop Kontak
Lampu

2. AIR
Kran
Washtaple
Pipa AB
Pipa Pembuangan

3. UDARA
Pengharum
Kipas Angin
AC
Debu

4. CAHAYA
Jendela
Lampu

5. SUARA
Sound Sistem
Kebisingan

6. GAS PENCEMAR
Asap Rokok

Catatan : Padang, ………………………


√ Bila Kondis baik / memenuhi syarat Rumah Sakit Islam Siti Rahmah
× Bila kondisi tidak baik/tidak memenuhu syarat Unit Pemeliharaan Sarana
Apabila ada item yang tidak baik segera melaporkan
ke bagian terkait untuk di lakukan perbaikan.
(………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai