Lokasi/Ruang/Unit : Tahun :
MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV
ITEM CEKLIS KETERANGAN
Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak Baik Rusak
1. LISTRIK
Kabel
Saklar
Stop Kontak
Lampu
2. AIR
Kran
Washtaple
Pipa AB
Pipa Pembuangan
3. UDARA
Pengharum
Kipas Angin
AC
Debu
4. CAHAYA
Jendela
Lampu
5. SUARA
Sound Sistem
Kebisingan
6. GAS PENCEMAR
Asap Rokok