CONTOH FORM

MONITORING SARANA PRASARANA PUSKESMAS CERME

Waktu Rencana Tindak

No Unit Sarana/Prasarana Hasil Monitoring dan evaluasi Tindak Lanjut
Pelaksanaan Lanjut
1 Senin, ….. Poli Umum 1. AC AC Kondisi kurang dingin Mendatangkan
Sesuaikan sudan 2 minggu service AC utk
jadwal perbaikan
2. Wesfel dan Air Westafel kondisi baik air -
kondisi bersih
3. Lampu Kondisi lampu kurang terang Penggantian lampu
4. dll
2 Poli Gigi 1. AC
2. Westafel dan air Air tidak lancer, westafel Perbaikan sarana air
bocor memanggil service

3. dll

DOKUMEN PENDUKUNG:

1. JADWAL MONITORING
2. Buku kunjungan monitoring ( ttd mengetahui PJ Unit )
3. Dokumen foto monitoring
4. Bukti tindak lanjut ( foto sebelum dan sesudahnya
CONTOH

MONITORING DAN EVALUASI KENDARAAN PUSKESMAS CERME

BULANAN KE 1

Bulan : JANUARI 2020

WAKTU HASIL MONITORING RENCANA TINDAK

NO ALAMAT SERVICE JENIS KENDARAAN TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN LANJUT
1 6 januari 2020 CV……. Inova Waktunya Ganti oil Ganti oil
Alamat:….. No Pol :….. ganti Oil

2 9 Januari 2010 CV…… Jenis Kend. Ambulan 1. Waktunya 1. Ganti oil 1. Ganti oil
Alamat:……. Merl Kijang ganti oil
NO POL:………… 2. Ac tidak 2. Isi Preon 2. Isi preon
dingin

DOKUMEN LAIN PENUNJANG:

1. BUKU BUKTI DATANG KE SERVICE

2. MoU DG SERVICE ( PIHAK KE TIGA )
3. KWITANSI
4. JADWAL MONTORING
5. DOKUMEN FOTO SAAT DI SERVICE
JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA PUSKESMAS CERME
BULAN …….. TAHUN………………

PRASARANA YANG DI CEK

 Sumber air bersih
 Instalasi sanitasi
 Instalasi Listrik
 Sistem tata udara
 Sistem pencahayaan
 Pencegahan dan penanggulangan Kebakaran
 Pagar
 Sistem Informasi dan komunikasi
 Kendaraan/ pusling /ambulan

No Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Pelaksanaan

Poli Umum Pendaftaran Ruang tata Garasi Tiap bulan
Poli gigi Laboratorium Usaha Minggu ke
Poli KIA Ranap Aula dua
Poli MTBS Apotik R. Ka UPT
UGD Udang Barang Kamar mandi
Poli P2M Gudang Obat
Halaman
DepanHalaman
Belakang
Pustu Balong
Tambak
Pustu Padeg
Pustu …..
Mengetahui, Penanggung Jawab

Ka UPT Puskesmas Cerme

Dr. Sukadi Supriyanto

NIP: 19720208 200801 1 008 NIP: ………………….

CONTOH

MONITORING ALAT MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS CERME

TRIBULAN……… TAHUN…………….

NO WAKTU UNIT PERALATAN HASIL MONITORING RENCANA TINDAK TINDAK LANJUT

PELAKSANAAN MEDIS/NON MEDIS LANJUT
1 Senin, ….Januari Laboratorium Microskop Kondisi baik masih Usulan Kalibrasi
2020 berfungsi, belum pernah microskop
kalibrasi
Hematolizer Kondisi alat berfunsi Rencana kalibrasi
belum pernah kalibrasi
sejak pembelian 5 tahun
dll
CONTOH

JADWAL PELAKSANAAN MONITORING /EVALUASI ALAT MEDIS DAN NON MEDIS PUSKESMAS CERME

TAHUN 2020

NO SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU KET

1 LABORATORIUM UGD POLI MTBS PONED TIAP 3 BULAN
POLI UMUM POLI KIA POLI P2M MINGGU KE 3
POLI GIGI LOKET

PUSTU
PUSTU PUSTU