CEKLIS PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH

RS.Hative Passo

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1. Persediaan Air Tandon Belakang:

a. Tandon bawah >75%
b. Tandon atas > 75%
2. Persediaan Air Tandon GMS
a. Tandon bawah >75%
b. Tandon atas > 75%
c. Filter air Baik  Baik  Rusak
3. Fungsi Pompa Air Belakang: Baik  Baik  Rusak
a. Pompa Bawah Tanah Baik  Baik  Rusak
b. Pompa atas Baik  Baik  Rusak
c Kelistrikan Pompa Baik  Baik  Rusak
4. Fungsi Pompa Air GMS Baik  Baik  Rusak
a. Pompa Bawah Tanah Baik  Baik  Rusak
b. Pompa atas Baik  Baik  Rusak
c. Kelistrikan Pompa Baik  Baik  Rusak
5. Pengurasan Bak Tandon Air
Belakang.
Bak Tandon Air Belakang
a. Bersih  Bersih  Kotor
(Bawah)
Bak Tandon Air Belakang
b. Bersih  Bersih  Kotor
(Atas)
6. Pengurasan Bak Tandon Air GMS
a. Bak Tandon Air GMS (Bawah) Bersih  Bersih  Kotor
b. Bak Tandon Air GMS (Atas) Bersih  Bersih  Kotor

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Tanggal :
Kepala IPSRS Petugas :

Sutejo, S.Kom
…………………………………………
 CEKLIS PEMELIHARAAN PERPIPAAN DAN KRAN AIR BERSIH
RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Tanggal :
Kepala IPSRS Petugas :

Sutejo, S.Kom
…………………………………………
 CEKLIS PEMELIHARAAN WATER HEATER
RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

No.Inventaris : Merk :
Nama Alat : WATER HEATER Tipe/Model :
Lokasi : No.Seri :
Tahun Beli : Kapasitas : liter

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1. Power/Sumber Listrik
a. Fisik Kabel Baik  Baik  Rusak
b. Koneksi ke sumber listrik Baik  Baik  Rusak

2. Heater
a. Kebersihan Bersih  Bersih  Kotor
b. Fisik Alat (bocor, dll) Baik  Baik  Rusak

3. Instalasi dan Kran

a. Instalasi/perpipaan Baik  Baik  Rusak
b. Kran air Baik  Baik  Rusak

4. Tes Fungsi Alat Baik  Baik  Rusak

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Tanggal :
Kepala IPSRS Petugas :

Sutejo, S.Kom
…………………………………………
 CEKLIS PEMELIHARAAN MESIN REVERSE OSMOSIS (RO)
RS.PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

No.Inventaris : Merk :
MESIN REVERSE
Nama Alat : Tipe/Model :
ORMOSIS (RO)
Lokasi : No.Seri :
Tahun Beli : Kapasitas : liter

STAN-
NO. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR

1. Power/Sumber Listrik
a. Fisik Kabel Baik  Baik  Rusak
b. Koneksi ke sumber listrik Baik  Baik  Rusak

2. Filter
a. Kebersihan Filter Bersih  Bersih  Kotor
b. Tabung Filter Baik  Baik  Rusak

3. Instalasi dan kran

a. Instalasi/perpipaan/selang Baik  Baik  Rusak
b. Kran air RO Baik  Baik  Rusak

4.  Tidak
Uji Kelayakan RO Baik  Baik
Baik

Catatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Tanggal :
Kepala IPSRS Petugas :

Sutejo, S.Kom
…………………………………………
LISTRIK

1. Panel Utama Trip atau tidak

2. Panel Cabang Trip atau Tidak
3. Genset 500 kVA
4. Genset 250 kVA

PINTU

1. Engsel Suara/bunyi
2. Handel Baik/Rusak
3. Kunci Baik/Rusak
4. Lapisan/Cat Baik/Rusak

KAMAR MANDI

1. Monoblok Baik/Rusak
2. Closet Baik/Rusak
3. Lantai Baik/Rusak
4. Kran Baik/Rusak
5. Sower Air Baik/Rusak
6. Wastafel Bak/Rusak

PLAFON

1. Fisik Plafon Baik/Tidak

2. Jamur Ada/Tidak

DINDING

1. Fisik tembok Baik/Rusak

2. Cat Baik/Kusam

KIPAS ANGIN/EXHAUST FAN

 1. Kebersihan Bersih/Kotor
2. Fungsi Kipas Baik/Rusak

TEMPAT TIDUR PASIEN

1. Fisik Tempat Tidur Baik/Rusak

2. Pagar Pengaman Baik/Rusak
3. Engkol Baik/Rusak
4. Fungsi Elektrikal/Mekanikel (Naik Turun ) Baik/Rusak