CHECKLIS PEMANTAUAN SARANA AIR BERSIH

PUSKESMAS JATI BENING BULAN ................................TAHUN 2018

N Variabel objek Hasil Pemantauan Evaluasi Tindak lanjut

o Ya Tidak
1 Sumber Air Bersih
 Apakah air mengalir √ Baik Dipertahankan
dengan lancar?
 Apakah ada kebocoran pipa √ Baik Dipertahankan
sumber air bersih?
 Apakah air terlihat Jernih? √ Baik Dipertahankan

 Apakah air berbau? √ Baik Dipertahankan

 Apakah air tidak berasa? √ Baik Dipertahankan

 Apakah air berbuih? √ Baik Dipertahankan

2 Instalasi Air

 Apakah air mengalir dengan √ Baik Dipertahankan

lancar di ruangan yang ada
instalasi air?
 Apakah ada kebocoran pipa √ Ada kebocoran di saluran wastafel di ruang farmasi Segera di lakukan perbaikan
di ruangan yang ada instalasi
air?

Mengetahui Penanggung Jawab Kesling

Kepala Puskesmas Jati Bening

dr. Zulkifly Sanusi Dita Puspitasari, SKM

NIP. 19740312 200902 1 002