LAMPIRAN 4

LEMBAR OBSERVASI TERJADINYA PENYAKIT DIARE DI PEMUKIMAN

Hari/Tanggal : 05 November 2014

Pemeriksa : kelompok 3

NO Item Yang
Responden
Dinilai Kriteria
Ya Tidak Ya Tidak ya tidak ya tidak Ya Tidak
SARANA No. 23 no. 14 No. 13
A Air bersih
Sarana Air
Bersih
1 Sumber Air
Air hujan
Air
permukaan
Air tanah √ √ √

Mata air
2 Sarana air
bersih Ledeng
Sumur gali √ √ √

Sumur
pompa
tangan
Perlindungan
mata air
PAH
4. Kontruksi
sarana sumber
air
1.kontruksi Jarak sumur √ √ √
sumur gali gali dari
sumber
pencemar >
10 m
Dinding √ √ √
sumur terbuat
dari tembok
yang kedap
air
Dinding √ √ √
sumur yang
ditembok
sedalam 3
meter dari
permukaan
tanah
Bibir sumur √ √ √
terbuat dari
tembok
kedap air
(disemen)
Bibir sumur √ √ √
ditembok
setinggi 70
cm
Lantai sumur √ √ √
terbuat dari
tembok yang
kedap air
Lebar lantai √ √ √
sumur gali ±
1,5 meter
dari dinding
sumur
 Lantai sumur √ √ √
berbentuk
bulat atau
segi empat
mengitari
sumur gali
Lantai sumur √ √ √
ditinggikan
20 cm dari
permukaan
tanah
Lantai sumur √ √ √
dibuat
dengan
kemiringan
ke arah tepi
sebesar 1-5%
B SPAL Saluran √ √ √
drainase
lancar
Saluran √ √ √
SPAL
tertutup
Kedap air √ √ √

Tidak √ √ √
menimbukan
bau
Tidak √ √ √
dijadikan
sarang
binatang
penyebab
penyakit
 Tidak mudah √ √ √
roboh
C PENYEHAT
AN
MAKANAN
DAN
MINUMAN
1 Sarana
Penyehatan
Makanan dan
Minuman
√ √ √
a Penyimpanan Tempat
penyimpanan
makanan
bersih
Tempat √ √ √
penyimpanan
makanan
tertutup
Makanan √ √ √
yang
disimpan
tertutup
Air yang sudah √ √ √
dimasak tidak
disimpan di
tempat
terbuka
Alat makan √ √ √
yang
digunakan
dalam
keadaan
bersih
Makanan jadi √ √ √
 dan bahan
makanan
disimpan
terpisah
b Pengolahan Air yang √ √ √
dikonsumsi
dimasak
sampai
mendidih
C Jamban lantai kedap √ √ √
air

Bersih √ √ √

Kuat √ √ √

PENGUKURAN
a Kualitas Air √ √ √
Tidak berasa
secara fisik

Tidak berbau √ √ √

Tidak √ √ √
berwarna

Tidak Keruh √ √ √

c Vektor Tidak √ √ √
terdapatnya
lalat di rumah