FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN

LIMBAH BENDA TAJAM DI PUSKESMAS KAMPUS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Poli Gigi Laboratorium Poli KIA Ruang Tindakan Poli MTBS Griya Sehat
NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Tidak menutup kembali jarum √ √ √ √ √ √
suntik bekas pakai

2 Limbah benda tajam dimasukan √ √ √ √ √ √

kedalam kotak khusus ( tahan
tusuk dan tahan air )
3 Mempunyai tempat penyimpanan √ √ √ √ √ √
sementara limbah benda tajam

4 Kotak limbah benda tajam jika ¾ √ √ √ √ √ √

penuh ditutup rapat atau disegel
dan di buang ketempat
penyimpanan sampah senentara
5 Saat mengirim benda tajam utk √ √ √ √ √ √
pemusnahan container
menggunakan sarung tangan
Total Jumlah 5 5 5 5 5 5

Rasio 5/5*100% = 100% 5/5*100% = 100% 5/5*100% = 100% 5/5*100% = 100% 5/5*100% = 100% 5/5*100% = 100%

TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Kepatuhan petugas dalam penanganan limbah benda tajam di Puskesmas Kampus sudah sangat baik (100%).
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH PUSKESMAS
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Poli Gigi Laboratorium Poli KIA Poli MTBS Ruang Griya Sehat
(Anak) Tindakan/Lansi
NO PERNYATAAN
a
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh √ √ √ √ √ √

penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong √ √ √ √ √ √

plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam √ √ √ √ √ √

kantong plastic hitam

4 Limbah setelah ¾ penuh diikat √ √ √ √ √ √

5 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan √ √ √ √ √ √
sementara
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih √ √ √ √ √ √
7 Pembersihan tempat sampah dan √ √ √ √ √ √
penampungan sampah sementara
menggunakan desinfektan

Total Jumlah 7 7 7 6 1 7 7

Rasio 7/7*100% = 7/7*100% = 7/7*100% = 6/7*100% = 6/7*100% = 7/7*100% =

100% 100% 100% 85% 85% 100%
TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Kepatuhan petugas dalam pembuangan limbah puskesmas unit pelayanan poli gigi, laboratorium, poli KIA, ruang
tindakan, dan griya sehat sudah sangat baik (100%).

Kepatuhan petugas dalam pembuangan limbah puskesmas unit pelayanan poli anak & Poli.Lansia 85% karena belum
tertib dalam pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah.
 LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH PUSKESMAS
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Poli Gigi Laboratorium Poli KIA Poli MTBS Ruang Tindakan Griya Sehat
NO PERNYATAAN (Anak)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah √ √ √ √ √ √
Puskesmas
2 Tersedia tempat sampah dengan kamtong √ √ √ √ √ √
plastic kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong √ √ √ √ √ √
plastic hitam
4 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan √ √ √ √ √ √
limbah
5 Tersedia tempat penampungan sampah √ √ √ √ √ √
sementara
Total Jumlah 4 1 4 1 4 1 4 1 4 1 4 1

Rasio 4/5*100=80% 4/5*100=80% 4/5*100=80% 4/5*100=80% 4/5*100=80% 4/5*100=80%

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Hasil pemantauan PPI terkait fasilitas pembuangan limbah puskesmas unit pelayanan poli gigi, poli KIA, laboratorium,
poli anak, ruang tindakan, dan griya sehat 80%. Hal ini disebabkan karena belum tersedia poster atau petunjuk
pembuangan limbah.
 LEMBAR AUDIT (CEKLIST) KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
(APD) SARUNG TANGAN PUSKESMAS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN Poli Gigi Laboratorium Poli KIA Poli MTBS (Anak) Ruang Tindakan Griya Sehat

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Perawatan Luka √ √

2 Melakukan Penyuntikan(Pemberian Obat) √ √ √

3 Memasang Infuse √

4 Membersihkan peralatan habis pakai √ √ √ √ √

5 Transportasi Pasien √

6 Pengambilan Spesimen √

7 Pemeriksaan Spesimen √

8 Pembuangan Sampah Medis √ √ √ √ √ √

9 Pencabutan Gigi √

10 Penambalan √

11 Pemeriksaan IVA

12 Tindik /Sunat

13 Imunisasi

Total Jumlah 5 4 2 3 6 2
 Rasio 5/5*100% = 100% 4/4*100% = 100% 2/2*100% = 100% 3/3*100% = 100% 6/6*100% = 100% 2/2*100% = 100%

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B)

Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) sarung tangan puskesmas sudah sangat baik (100%).
 LEMBAR AUDIT (CEKLIST) KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
(APD) MASKER PUSKESMAS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Poli Gigi Laboratorium Poli KIA Ruang Tindakan Griya Sehat

NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Perawatan Luka √
2 Melakukan Penyuntikan( Pemberian
Obat)/Akupuntur
3 Memasang Infuse

4 Membersihkan peralatan habis pakai √ √ √ √ √

5 Transportasi Pasien

6 Pengambilan Spesimen √ √

7 Pemeriksaan Spesimen

8 Pembuangan Sampah Medis

9 Pencabutan √
10 Penambalan √
11 Pemeriksaan IVA √
12 Tindik /Sunat

13 Imunisasi

Total Jumlah 4 2 2 2 1

Rasio 4/4*100% = 100% 2/2*100% = 100% 2/2*100% = 100% 2/2*100% = 100% 1/1*100% = 100%

TOTAL JUMLAH YA ( A )
…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B)

Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) masker puskesmas sudah sangat baik (100%).
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI
(APD) GAUN PUSKESMAS

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Poli Gigi Laboratorium Poli KIA Ruang Tindakan

NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Perawatan Luka √ √

2 Melakukan Penyuntikan √ √ √

3 Memasang Infuse √ √

4 Membersihkan peralatan habis pakai √ √ √ √

5 Transportasi Pasien √

6 Pengambilan Spesimen √

7 Pemeriksaan Spesimen √

8 Pembuangan Sampah Medis √ √ √

9 Premidikasi (Pemberian Obat) √
10 Pencabutan √
11 Penambalan √

12 Pemeriksaan IVA
13 Tindik /Sunat
14 Imunisasi

Total Jumlah 8 4 2 6
 Rasio 8/8*100% = 100% 4/4*100% = 100% 2/2*100% = 100% 6/6*100% = 100%

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B)

Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD) gaun puskesmas sudah sangat baik (100%).
 LEMBAR AUDIT (CEKLIST) FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

PUSKESMAS
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Poli Gigi Laboratorium Poli KIA Ruang Tindakan Griya Sehat

NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Ada kebijakan pembuangan limbah √ √ √ √ √

Puskesmas
2 Tersedia masker di ruang tindakan,Pelayanan √ √ √ √ √
Gigi,Pel KIA-KB,intensif,tindakan sesuai
dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di √ √ √ √ √
ruangan ,intensifdan ruang tindakan,pel.Gigi,
pel,KIA-KB sesuai dengan kebutuhan
4 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai √ √ √ √ √
dengan kebutuhan
5 Tersedia sandal yangtertutup bagian depan di √ √ √ √ √
ruang tindakan & Laboratorium
Total Jumlah 5 5 5 5 5

Rasio 5/5*100% = 100% 5/5*100% = 100% 5/5*100% = 100% 5/5*100% = 100% 5/5*100% = 100%

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B)

Fasilitas alat pelindung diri (APD) puskesmas sudah sangat baik (100%).
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

PUSKESMAS
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Poli Gigi Laboratorium Poli KIA Ruang Tindakan Griya Sehat

NO PERNYATAAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di √ √ √ √ √
Puskesmas
2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu √ √ √ √ √
masuk ruang perawatan
3 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap √ √ √ √ √
ruang perawatan
4 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum √ √ √ √ √

5 Ada poster kebersihan tangan di setiap √ √ √ √ √

wastafel
6 Ada antiseptic sabun setiap wastafel √ √ √ √ √

7 Ada Tisue di setiap wastafel √ √ √ √ √

Total Jumlah 7 7 7 7 7

Rasio 7/7*100% = 100% 7/7*100% = 7/7*100% = 7/7*100% = 7/7*100% =

100% 100% 100% 100%

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Fasilitas kebersihan tangan puskesmas sudah sangat baik (100%).

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN
PUSKESMAS
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Poli Gigi Laboratorium Poli KIA Ruang Tindakan Griya Sehat

NO PERNYATAAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Malakukan kebersihan tangan setiap datang √ √ √ √ √
ke Puskesmas
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum √ √ √ √ √
kepasien
3 Melakukan kebersihan tangan sebelum √ √ √ √ √
melakukan tindakan
4 Melakukan kebersihan tangan setelah √ √ √ √ √
melakukan tindakan
5 Melakukan kebersihan tangan sebelum √ √ √ √ √
menggunakan sarung tangan
6 Melakukan kebersihan tangan sesudah √ √ √ √ √
melepas sarung tangan
7 Melakukan kebersihan tangan sesudah √ √ √ √ √
menyentuh darah dan cairan tubuh pasien
8 Melakukan kebersihan sebelum menyentuh √ √ √ √ √
pasien
9 Melakukan kebersihan tangan setelah √ √ √ √ √
menyentuh pasien
10 Melakukan kebersihan tangan sebelum √ √ √ √ √
menyentuh permukaan lingkungan yang ada
di sekitar pasien
11 Melakukan kebersihan tangan setelah √ √ √ √ √
menyentuh permukaan lingkungan yang ada
di sekitar pasien
Total Jumlah 11 11 11 11 11

Rasio 11/11*100% = 11/11*100% = 11/11*100% = 11/11*100% = 11/11*100% =

100% 100% 100% 100% 100%
TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Kepatuhan melakukan kebersihan tangan puskesmas sudah sangat baik (100%).