PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan Gumuk Bogo Nomor 1 Surabaya 60181
Telp. (031) 531 2201

CEKLIS KEBERSIHAN RUANGAN

RUANG : Farmasi PUSTU
BULAN : April 2021
TANGGAL
No KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Keterangan
TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B
1 Petugas menyiapkan alat-alat √ √ √ √ √ √ √ √
dan bahan kebersihan yang
dibutuhkan
2 Petugas memakai sarung √ √ √ √ √ √ √ √
tangan dan masker
3 Petugas memakai alas kaki / √ √ √ √ √ √ √ √
sepatu
4 Petugas mengambil sampah √ √ √ √ √ √ √ √
yang ada diseluruh ruangan
dan membuangnya ketempat
penampungan sampah
5 Petugas mebersihkan, kaca, √ √ √ √ √ √ √ √
pintu dan meja dengan cairan
pembersih kaca menggunakan
kain lap basah dan
membersihkan keset
6 Petugas menyapu seluruh √ √ √ √ √ √ √ √
ruangan dan memungut
sampah dengan menggunakan
cikrak
7 Petugas mengepel lantai √ √ √ √ √ √ √ √
8 Petugas mengecek kembali √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan ruangan
9 Petugas memastikan bahwa √ √ √ √ √ √ √ √
rungan tampak bersih, rapi,
dan nyaman
10 Petugas meletakkan alat √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan di ruang
penyimpanan
Kepala Tata Usaha
 TANGGAL
No KEGIATAN 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Keterangan
TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B
1 Petugas menyiapkan alat-alat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan bahan kebersihan yang
dibutuhkan
2 Petugas memakai sarung √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tangan dan masker
3 Petugas memakai alas kaki / √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
sepatu
4 Petugas mengambil sampah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
yang ada diseluruh ruangan
dan membuangnya ketempat
penampungan sampah
5 Petugas mebersihkan, kaca, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pintu dan meja dengan cairan
pembersih kaca menggunakan
kain lap basah dan
membersihkan keset
6 Petugas menyapu seluruh √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ruangan dan memungut
sampah dengan menggunakan
cikrak
7 Petugas mengepel lantai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
8 Petugas mengecek kembali √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan ruangan
9 Petugas memastikan bahwa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
rungan tampak bersih, rapi,
dan nyaman
10 Petugas meletakkan alat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
kebersihan di ruang
penyimpanan
Kepala Tata Usaha
 TANGGAL
No KEGIATAN 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B TB KB B
1 Petugas menyiapkan alat-alat √ √ √ √ √ √ √
dan bahan kebersihan yang
dibutuhkan
2 Petugas memakai sarung √ √ √ √ √ √ √
tangan dan masker
3 Petugas memakai alas kaki / √ √ √ √ √ √ √
sepatu
4 Petugas mengambil sampah √ √ √ √ √ √ √
yang ada diseluruh ruangan
dan membuangnya ketempat
penampungan sampah
5 Petugas mebersihkan, kaca, √ √ √ √ √ √ √
pintu dan meja dengan cairan
pembersih kaca menggunakan
kain lap basah dan
membersihkan keset
6 Petugas menyapu seluruh √ √ √ √ √ √ √
ruangan dan memungut
sampah dengan menggunakan
cikrak
7 Petugas mengepel lantai √ √ √ √ √ √ √
8 Petugas mengecek kembali √ √ √ √ √ √ √
kebersihan ruangan
9 Petugas memastikan bahwa √ √ √ √ √ √ √
rungan tampak bersih, rapi,
dan nyaman
10 Petugas meletakkan alat √ √ √ √ √ √ √
kebersihan di ruang
penyimpanan
Kepala Tata Usaha

NB : TB = Tidak Bersih, KB = Kurang Bersih, B = Bersih

Penanggungjawab Gudang Obat

Endra Gunawan, Amd. Far.