RSUD TONGAS

Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836

TONGAS PROBOLINGGO

Formulir Monitoring Pelaksanaan PPI di Kesehatan Lingkungan

Bulan : Unit : Supervisor :

HARI/TGL INDIKATOR TEMUAN REKOMENDASI

Ya Tdk KETERANGAN

KEBERSIHAN

Tersedia air yang bersih (tidak

berwarna, berasa, dan berbau)
Ketersediaan air memadai ke
semua unit
Bebas dari serangga dan binatang
pengganggu
Udara bersih bebas fogging

Tersedia ventilasi yang baik

Lantai bersih dan tidak licin

Tidak ada lawa lawa

PERALATAN
PERAWATAN
PASIEN

Tersedia box tertutup rapat

tempat penyimpanan alat
steril
Temperatur ruangan 20-40° dan
kelembaban 40-60%
Ada
Dokumentasi pendistribusian alat
Alat yg didistribusikan sesuai
dengan alat yang dikirim dari unit
Alat steril disimpan rapi

Alat selalu siap pakai

Terdapat tanda indikator pada alat

steril

LIMBAH

Ada panduan dan SOP

penataksanaan limbah
Petugas menerapkan SOP
pembuangan limbah dengan baik
Tersedia fasilitas pembuangan
limbah
Tempat sampah menggunakan
pedal
Tempat sampah diberi label sesuai
jenis sampah infeksius/non
infeksius
Tersedia kantong plastik hitam
untuk tempat sampah non
infeksius / domestic
 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

Tersedia kantong sampah warna

kuning
untuk sampah infeksius
Tempat sampah dalam kondisi baik

Sampah yang akan dibuang

diikat dengan baik
Sampah tidak lebih ¾ penuh

Sampah disimpan ditempat yang

disediakan sebelum diangkat ke
TPS
Sampah infeksius dan non
infeksius dipisahkan
Petugas yang menangani sampah
telah mendapat sosialisasi PPI
Tersedia tempat limbah benda
tajam yang sesuai
Tempat limbah benda tajam
diletakkan di tempat yg aman
Tempat limbah benda tajam
difiksasi dengan benar
Isi limbah benda tajam tidak lebih
dari ¾ penuh
Tidak ada limbah benda tajam yg
keluar dari tempatnya
Limbah benda tajam langsung
dibuang ketempat limbah benda
tajam
Limbah cair (darah, cairan tubuh
pasien/cairan leura/cairan ascites,
dll) di buang ke spoelhoek

ETIKA BATUK

Semua petugas ruangan telah

mendapatkan edukasi tentang tata
cara etika batuk
Ada panduan dan SOP etika batuk

Petugas menerapkan SOP

etika batuk
Petugas mencuci tangan setelah
batuk/bersin
Petugas membuang tisu yang telah
digunakan saat batuk/bersin
Tersedia tempat sampah untuk
membuang tisu
Semua petugas ruangan telah
mendapatkan edukasi tentang tata
cara etika batuk

PENANGANAN DAN
PEMBUANGAN
DARAH SERTA
KOMPONEN DARAH

Tersedia spulhock diruangan ok vk

 RSUD TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511836
TONGAS PROBOLINGGO

dan unit ranap

Aliran sampai ke IPAL

Tersedia APD lengkap

Keterangan :
Ya : Ada/Tersedia/Dikerjakan Sesuai Indikator
Tidak : Tidak Tersedia/Tidak Ada/Tidak Sesuai Indikator
Evaluasi:

Dibuat oleh, Mengetahui,

IPCN KETUA TIM PPI

( NUR SUBEKTI, SKM. S.Kep. Ners) ( dr. CATUR PRANGGA W, SPA )