FORM SUPERVISI PROSES PEMBERSIHAN DAN DISINFEKSI LINGKUNGAN DI CSSD

Bulan :
TANGGAL
NO KEGIATAN PEMBESIHAN DAN DISINFEKSI LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Paraf Anggota PPI HK
 FORM SUPERVISI PROSES PEMBERSIHAN DAN DISINFEKSI LINGKUNGAN DI CSSD
Bulan :
TANGGAL
NO KEGIATAN PEMBESIHAN DAN DISINFEKSI LINGKUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Suvervisi IPCN
 FORM SUPERVISI PENGELOLAAN LIMBAH
Bulan : Juli 2022
TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENGELOLLAN LIMBAH MEDIS
tersedia tempat sampah infeksius dengan palstik
1
kuning √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tersedia tempat sampah non infeksius dengan
2
plastik warna hitam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 tersedia tempat sampah dengan pijakan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 isi tempt sampah tidak lebih dari 3/4 bagian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 tempat pembuangan sampah tertutup √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 sampah non infeksius dan non infeksius √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dipisahkan
7 sampah ditampung diTPS tidak lebih dari 3 hari √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
II Pengelolaan limbah benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
tersedia tempat sampah benda tajam tahan tusuk
1 dan tahan bocor √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 ada label limbah benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 isi limbah tidak lebih dari 3/4 bagian dan tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
lebih dari 3 hari sudah diangkut
4 tidak ada limbah benda tajam yang keluar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5 Limbah benda tajam diletakkan ditempat yang ama√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6 petugas menggunakan APD yang sesuai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
7 petugas yang menangani sampah sudah mendapatk√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
III pengelolaan darah dan komponen darah

1 petugas mengangkut limbah menggunakan APD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 wadah tempat samapah cair dilakukan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

dekontaminasi dengan larutan klorin 0,5% √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

III Pemulasaran jenazah

1 tersedia tempat sampah medis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

2 tersedia tempat sampah non medis √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 tersedia APD yang lengkap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 tersedia tempat linen infeksius √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paraf Anggota PPI Kamar Jenazah
Suvervisi IPCN
Tgl 11-7-2022 : limbah benda tajam diruang 307 ruang anggrek terisi lebih dari 3/4 bagian dan sudah kordinasi dengan sa
Tgl 23-7-2022 : petugas tidak melepaskan sarung tangan saat pengangkutan limbah antar unit dan langsung kita sosialisas
AAN LIMBAH
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ i √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ b √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ u √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ l √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ah kordinasi dengan sanitasi untuk pengangkutan segera
langsung kita sosialisasikan dengan petugas untuk penggunaan APD sesuai ketentuan