Laporan Pemantauan Mutu Bank Darah Rumah Sakit Izza

RUMAH SAKIT IZZA CIKAMPEK

JL RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KARAWANG
0264 319307

Bulan : Januari 2023

Tanggal
NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PERMINTAAN DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Memeriksa kelengkapan Form permintaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
30 31
√ √
√ √
 Laporan Pemanta
RUMAH SAKIT IZZA CIKAMPEK
JL RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KARAWANG
0264 319307

Bulan : Februari 2023

NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PERMINTAAN DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √
Memeriksa kelengkapan Form permintaan √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
Memeriksa kelayakan sampel √ √ √ √ √ √ √ √ √
Menyalin pada buku register √ √ √ √ √ √ √ √ √
PENYIMPANAN DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Cek suhu kulkas √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cek tanggal kadaluarsa darah √ √ √ √ √ √ √ √ √
DISTRIBUSI DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √
Serah terima kurir RS dengan PMI √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
Serah terima dengan perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cek suhu saat menerima darah √ √ √ √ √ √ √ √ √

Supervisi
oran Pemantauan Mutu Bank Darah Rumah Sakit Izza

Tanggal

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui,
Supervisi Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit Izza

Nida Khoerun Nawa,A.Md.A.K

28
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 LAPORAN PEMANTAU
RUMAH SAKIT IZZA CIKAMPEK
JL RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KARAWANG
0264 319307

Bulan : Maret 2023

NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERMINTAAN DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Memeriksa kelengkapan Form permintaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
Memeriksa kelayakan sampel √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Menyalin pada buku register √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PENYIMPANAN DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Cek suhu kulkas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cek tanggal kadaluarsa darah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DISTRIBUSI DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Serah terima kurir RS dengan PMI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
Serah terima dengan perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cek suhu saat menerima darah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
LAPORAN PEMANTAUAN MUTU BANK DARAH RUMAH SAKIT IZZA

Tanggal

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui,
Supervisi Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit Izza

Nida Khoerun Nawa,A.Md.A.K

30 31
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
 LAPORAN PEMANTAPAN
RUMAH SAKIT IZZA CIKAMPEK
JL RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KARAWANG
0264 319307

Bulan : April 2023

NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERMINTAAN DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Memeriksa kelengkapan Form permintaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
Memeriksa kelayakan sampel √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Menyalin pada buku register √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
PENYIMPANAN DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Cek suhu kulkas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cek tanggal kadaluarsa darah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
DISTRIBUSI DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Serah terima kurir RS dengan PMI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
Serah terima dengan perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cek suhu saat menerima darah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
RAN PEMANTAPAN MUTU BANK DARAH RUMAH SAKIT IZZA

Tanggal

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui,
Supervisi Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit Izza

Nida Khoerun Nawa,A.Md.A.K

 LAPORAN PEMANTAPAN
RUMAH SAKIT IZZA CIKAMPEK
JL RAYA CISELANG CIKAMPEK UTARA KARAWANG
0264 319307

Bulan : Mei 2023

NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PERMINTAAN DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √
Memeriksa kelengkapan Form permintaan √ √ √ √ √ √ √ √ √
1
Memeriksa kelayakan sampel √ √ √ √ √ √ √ √ √
Menyalin pada buku register √ √ √ √ √ √ √ √ √
PENYIMPANAN DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Cek suhu kulkas √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cek tanggal kadaluarsa darah √ √ √ √ √ √ √ √ √
DISTRIBUSI DARAH √ √ √ √ √ √ √ √ √
Serah terima kurir RS dengan PMI √ √ √ √ √ √ √ √ √
3
Serah terima dengan perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cek suhu saat menerima darah √ √ √ √ √ √ √ √ √
RAN PEMANTAPAN MUTU BANK DARAH RUMAH SAKIT

KARAWANG

Tanggal

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Mengetahui,
Supervisi Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit Izza

Nida Khoerun Nawa,A.Md.A.K

28 29 30 31
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √ √