CEKLIST

NO RUANGAN ALKES
JAN FEB MAR
1 RTGD AC √ √ √
Komputer Telemedicine √ √ √
2 POLI UMUM Komputer √ √ √

AC X X X

Kipas Angin √ √ √
Komputer X X X
3 PERSALINAN
AC √ √ √
4 RAWAT INAP TV √ √ √
Komputer √ √ √
Printer √ √ √
5 FARMASI Komputer √ √ √
Printer √ √ √
AC √ √ √
GUDANG AC √ √ √
6 FARMASI
7 POLI GIGI AC √ √ √
8 PCARE Komputer √ √ √
Printer √ √ √
TV √ √ √
LANSIA- Kipas Angin √ √ √
11 AKUPRESURE
13 KIA AC √ √ √
14 ANAK Kipas Angin √ √ √
15 POJOK ASI Dispenser √ √ √
16 RUANG TUNGGU AC √ √ √
17 RUANG KAPUS AC √ √ √
TV √ √ √
18 TATA USAHA Komputer √ √ √
Printer √ √ √
TV √ √ √
19 AULA Infocus √ √ √
AC √ √ √
Printer √ √ √
20 RUANG DOKTER AC √ √ √
TV √ √ √

Diketahui
Ka. UPT Puskesmas Galang
 dr. Dwi Yanita Pane
NIP. 19890503 201412 2 001
 CEKLIST MONITORING NON ALKES DI RUANGAN PUSKESMAS GALANG

BULAN
APR MEI JUN JUL AGUS SEP OCT
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

X X X X X

√ √ √ √ √
X X X X X
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √
√ √ √ √ √

Petugas Barang
 Renata AK
NIP. 19691228 199203 2 019
 HASIL MONITORING TINDAK LANJUT EVALUASI
NOV DES

Sudah diusulkan
AC Rusak perbaikan dan Belum berfungsi
dilakukan perbaikan

sudah diusulkan Tidak bisa

Rusak
perbaikan diperbaiki

ugas Barang
enata AK
228 199203 2 019