PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
Jl. Olah Raga No.1 Kel. Polewali kode Pos 91315
Webssite pkmmassengapolmankab.go.id.Email.puskesmasmassenga@gmail.com

CHECKLIST MONITORING SARANA PRASARANA UTILITAS

Bulan : Januari 2023

Puskesmas : Massenga

NAMA SARANA
KET.
NO. PRASARANA/PERA KODE BARANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LATAN

1 Sistem Ventilasi

a. Hexos √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

b. Jendela √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sistem
2 Pencahayaan

a. Lampu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Sistem Air Bersih,
3 Sanitasi;Hygiene

a. Air PDAM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

b. IPAL √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

c. Tempah Sampah √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

d. Handrub √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

4 Sistem Kelistrikan

a. Instalasi Listrik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

5 Sistem Komunikasi

b. Internet √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

6 Sistem Gas Medik

 a. Tabung Oksigen
6m3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Tabung Oksigen
1,5m3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
c. Tabung Oksigen
1m3
Sistem Proteksi
8 Kebakaran √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

a. APAR √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

9 Sarana Evakuasi

a. Jalur Evakuasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

b. Titik kumpul √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

c. Pintu Exit √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

10 Sistem Keamanan

a. CCTV √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

b. Pagar √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

11 Bangunan

a. Dinding √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

b. Atap √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ X √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

c. Lantai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12

a. AC
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
b. Kipas Angin
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

KETERANGAN :
√ : Berfungsi Baik
X : Tidak Berfungsi Baik/Ada Kendala

Mengetahui, Polewali, Januari 2023

Kepala Puskesmas Massenga Penanggung Jawab Sarana Prasana