FORM MONITORING PENATALAKSANAAN LINEN

UPTD PUSKESMAS LOSARI

RUANG : LAUNDRY
BULAN/TAHUN : MARET / 2023

CEKLIST
NO INDIKATOR
YA TIDAK

1 Ketersediaan Ceklist Harian Penatalaksanaan Linen √

2 Ketersediaan Detergent √

3 Ketersediaan Desinfektan (Bayclin) √

4 Ketersediaan Sumber Air Bersih √

5 Ketersediaan Pelembut Kain √

6 Ketersediaan Mesin Cuci yang Beroperasi Baik √

7 Ketersediaan Setrika dan Meja √

8 Ketersediaan APD Petugas √

9 Ketersediaan Saluran Pembuangan Air ke IPAL √

10 Ketersediaan tempat menjemur linen √

% Ketersediaan Sarpras di Unit = (Jumlah Ya/Jumlah Tidak) X 100 %

= 10 / 10 X 100 %

= 100 %

SANGAT SANGAT
NO INDIKATOR JUMLAH PETUGAS UNIT BAIK CUKUP KURANG
BAIK KURANG

10 Pemahaman Petugas tentang SOP / √

Penatalaksanaan Linen

KETERANGAN :
SANGAT BAIK = Nilai CR : >90% PETUGAS MEMAHAMI & PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
BAIK = Nilai CR : 70% - 89% PETUGAS MEMAHAMI & PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
CUKUP = Nilai CR : 60% - 69% PETUGAS MEMAHAMI & PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
KURANG = Nilai CR : 50% - 59% PETUGAS MEMAHAMI & PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
SANGAT KURANG = Nilai CR : <50% PETUGAS MEMAHAMI & PATUH MENGIKUTI PROSEDUR

Losari,
Penanggung Jawab Tim PPI Petugas yang mengaudit

( ) ( )

Nilai CR > 90%

IKUTI PROSEDUR
IKUTI PROSEDUR
IKUTI PROSEDUR
 FORM CEKLIST HARIAN PENATALAKSANAAN LINEN
UPTD PUSKESMAS LOSARI
OB / LAUNDRY :
BULAN / TAHUN : JUNI TAHUN : 2023

TANGGAL
NO KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menggunakan APD( tutup kepala,
1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
apron,sarung tangan, masker)

Linen dipisahkan berdasarkan infeksi

2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan non infeksi dari ruangan

Perendaman linen infeksius sebelum

3 pencucian dengan clorin 0,5 % (900 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ml air : 10 ml clorin)

Memastikan semua linen kotor

4 terendam seluruhnya oleh air dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
detergent
Menyalakan mesin sesuai waktu
5 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
yang di perlukan
Memindahkan kain ke mesin
6 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengering

7 Linen yang sudah kering langsung di √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

setrika
Linen yang sudah tidak layak pakai
8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
disortir

Losari,
Penanggung Jawab Tim PPI Petugas Laundry

( ) ( )

Keterangan :
√ = Bila dikerjakan petugas
X = Bila tidak dikerjakan petugas
 FORM CEKLIST HARIAN PENATALAKSANAAN LINEN
UPTD PUSKESMAS LOSARI
RUANG : IGD RAWAT INAP
BULAN / TAHUN : JANUARI / 2023

TANGGAL
NO KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Menggunakan APD( tutup kepala, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
apron,sarung tangan, masker)

Linen dipisahkan berdasarkan infeksi

2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan non infeksi dari ruangan

Losari,
Penanggung Jawab Tim PPI Petugas L

( ) (

Keterangan :
√ = Bila dikerjakan petugas
X = Bila tidak dikerjakan petugas

FORM CEKLIST HARIAN PENATALAKSANAAN LINEN

UPTD PUSKESMAS LOSARI
RUANG : IGD RAWAT INAP
BULAN / TAHUN : FEBRUARI / 2023

TANGGAL
NO KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Menggunakan APD( tutup kepala, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

apron,sarung tangan, masker)
 Linen dipisahkan berdasarkan infeksi
2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan non infeksi dari ruangan

Losari,
Penanggung Jawab Tim PPI Petugas L

( ) (

Keterangan :
√ = Bila dikerjakan petugas
X = Bila tidak dikerjakan petugas

FORM CEKLIST HARIAN PENATALAKSANAAN LINEN

UPTD PUSKESMAS LOSARI
RUANG : IGD RAWAT INAP
BULAN / TAHUN : MARET / 2023

TANGGAL
NO KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Menggunakan APD( tutup kepala,

1 apron,sarung tangan, masker) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Linen dipisahkan berdasarkan infeksi

2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan non infeksi dari ruangan

Losari,
Penanggung Jawab Tim PPI Petugas L

( ) (

Keterangan :
√ = Bila dikerjakan petugas
 X = Bila tidak dikerjakan petugas

FORM CEKLIST HARIAN PENATALAKSANAAN LINEN

UPTD PUSKESMAS LOSARI
RUANG : IGD RAWAT INAP
BULAN / TAHUN : APRIL. / 2023

TANGGAL
NO KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Menggunakan APD( tutup kepala, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

apron,sarung tangan, masker)

2 Linen dipisahkan berdasarkan infeksi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

dan non infeksi dari ruangan

Losari,
Penanggung Jawab Tim PPI Petugas L

( ) (

Keterangan :
√ = Bila dikerjakan petugas
X = Bila tidak dikerjakan petugas

FORM CEKLIST HARIAN PENATALAKSANAAN LINEN

UPTD PUSKESMAS LOSARI
 RUANG : IGD RAWAT INAP
BULAN / TAHUN : MEI / 2023

TANGGAL
NO KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Menggunakan APD( tutup kepala,

1 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
apron,sarung tangan, masker)

Linen dipisahkan berdasarkan infeksi

2 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan non infeksi dari ruangan

Losari,
Penanggung Jawab Tim PPI Petugas L

( ) (

Keterangan :
√ = Bila dikerjakan petugas
X = Bila tidak dikerjakan petugas
NAAN LINEN

GAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Losari,
Petugas Laundry

NAAN LINEN

GAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Losari,
Petugas Laundry

NAAN LINEN

GAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Losari,
Petugas Laundry

)
NAAN LINEN

GAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Losari,
Petugas Laundry

NAAN LINEN
GAL
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Losari,
Petugas Laundry