LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN CUCI TANGAN OLEH PETUGAS

UNIT PELAYANAN TINDAKAN GAWAT DARURAT

Nama unit yang di audit : Unit Gawat Darurat Puskesmas Massenga

Auditor : 1. 2.
Auditee :
Waktu audit :

No Tata Cara Cuci Tangan Dilakukan Tidak

Dilakukan
1 Membuka keran air √
2 Mencuci tangan dengan air mengalir √
3 Membasuh seluruh pergelangan tangan, punggung
tangan sampai ujung jari dengan air mengalir. √
4 Mengambil sabun secukupnya. √

5 Meratakan sabun dengan kedua telapak tangan √

sampai berbusa
6 Menggosok-gosok kedua telapak tangan √
7 Menggosok punggung tangan kanan dengan tangan √
kiri dan sebaliknya (bergantian )
8 Menggosok sela-sela jari tangan kanan dengan √
tangan kiri dan sebaliknya (bergantian)
9 Membersihkan ujung jari dengan mengatupkan kedua
√
ujung jari tangan kanan dan kiri (bergantian).
10 Menggosok ibu jari dengan cara , ibu jari kanan
berputar dalam genggaman tangan kiri dan √
sebaliknya (bergantian)
11 Meletakkan ujung jari tangan kanan ke telapak
√
tangan kiri kemudian gosok perlahan secara memutar
dan sebaliknya (bergantian).
12 Menggosok punggung jari dengan posisi tangan
√
saling mengunci
13 Membilas kedua tangan dengan air mengalir sampai √
 bersih.
14 Mengeringkan kedua tangan dengan tissu kering. √

No Moment Cuci Tangan Dilakukan Tidak

Dilakukan
1 Sebelum Bersentuhan dengan Pasien √
2 Sebelum melakukan Tindakan √
3 Sesudah bersentuhan dengan cairan tubuh
√
pasien
4 Sesudah bersentuhan dengan pasien √
5 Sesudah bersentuhan dengan lingkungan pasien √