INSTRUMEN SUPERVISI CUCI TANGAN DENGAN

ANTISEPTIK BERBASI ALKOHOL

Nama Supervisee : : Hari/ Tanggal :

Nama Supervisor : Ruangan :

Petunjuk:
Beri tanda check list () pada kolom”Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak” bila
pekerjaan tidak dilakukan.

No Aspek yang dinilai Dilakukan Ket

Ya Tidak Ya Tidak
  Persiapan      
1 Cairan Handrub      
2 Kuku petugas pendek dan bersih      
3 Petugas tidak memakai perhiasan,kuku palsu, kuteks      
         
  Lima waktu cuci tangan      
1 Sebelum kontak dengan pasien,       
2 Sebelum tindakan aseptik,       
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien,       
4 Setelah kontak dengan pasien,       
5 Setelah kontak dengan linkungan di sekitar pasien.      
         
  Prosedur      
1 Menuangkan segenggam penuh bahan antiseptic berbasis      
alcohol ke dalam tangan ke seluruh permukaan tangan
2 Menggosok tangan dengan posisi telapak pada telapak      
3 Telapak kanan di atas punggung telapak kiri dengan jari-      
jari saling menjalin
4 Telapak pada telapak dengan jari-jari saling menjalin      
5 Punggung jari-jari pada telapak dengan berlawanan      
dengan jari-jari saling mengunci
6 Menggosok memutar dengan ibu jari mengunci pada      
telapak kanan dan sebaliknya
7 Menggosok memutar kearah belakang dan ke arah depan      
dengan jari-jari tangan kanan mengunci pada telapak
kanan mengunci dan sebaliknya
8 Tangan sudah aman sekarang      
Total Skor      

Keterangan :
Dilakukan = nilai 1 Nilai = x 100 =
Tidak dilakukan = nilai 0