CHECKLIST FASILITAS DAN SARANA

RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN

TAHUN 2022

Nama Ruangan : Poli Kebidanan

Bulan :juli 2022

NO VARIABEL KOMPONEN YANG Nilai Ket

DILIHAT
(1) (2) (3) (4) (5)

Ya Tidak

1 Lantai a. Bersih √

b. Kuat √

c. Wangi √

d. Tidak Licin √

e Kedap air dan √

tidak rusak

2 Dinding a. Bersih √

b. Tidak Berdebu √

3 Plafon a. Bersih √

b. Tidak ada sarang √

laba-laba

c Bocor √

4 Atap a Tidak bocor √

b Mudah √
dibersihkan

5 Pintu a. Bersih √
 b. Tidak Berdebu √

6 Toilet dan Kamar a. Wangi √

Mandi
b. Bak Mandi tidak √
ditemukan jentik
nyamuk

c. Bak Mandi Bersih √

d. Lantai Tidak Licin √

e. Dinding Kamar √
Mandi Bersih

7 Jendela a. Bersih √

b. Mengkilap √

8 Lemari dan Meja a. Bersih dan Rapi √

b. Tidak berdebu √

9 Westafel a. Bersih √

b. Tidak Berbau √

c Mampet √

10 Tempat tidur pasien a. Rapi √

& perawat
b. Bersih √

c. Tidak berbau √

11 Tempat Sampah a. Sampah infeksius √

dipisah dengan
sampah non
infeksius
 b. Sampah infeksius √
berupa jarum
suntik harus
dibuang dalam
tempat khusus.

12 Alat Medis dan non a. Bersih √

medis
b. Rapi √

c kartu √
pemeliharaan

13 Jaringan Listrik a Aman √

b Tertutup √

14 Saluran air limbah a Tertutup √

b Aliran air √

15 Potensi Bahaya a APAR & Helm √

Kebakaran
b Penyimpanan B3 √
ditempat khusus