DAFTAR TILIK PEMANTAUAN TEMPAT KERJA

(UNTUK INDUSTRI KECIL )

Nama Perusahaan :
Jenis Produksi :
Alamat :
Telepon :
Jumlah Pekerja :
1 Bangunan Permanen Tidak Permanen 15 Lama Bekerja/hari
2 Ventilasi Baik Tidak Baik 16 Lama Bekerja/Minggu
3 Lantai Kering Basah Licin Kasar 17 Sabtu/Minggu Lembur
4 Cahaya Terang Cukup Kurang 18 Ditempat Kerja Disediakan
5 Suhu Udara Sedang Panas Dingin a. Kipas
6 Sumber Air Bersih PAM Sumur Air Hujan Kali/Sungai b. Penghisap Debu
7 WC 1 Buah > 1 Buah 19 Disediakan Air Minum
8 Keadaan WC Bersih Kotor 20 Diberi Jatah Makan
9 Cerobong Asap Ada Asap Mengepul 21 Di dinding terpasang
10 Dalam Ruangan Bising Berdebu 22 Bekerja Pakai APD
11 Proses Kerja 23 APD yang Digunakan
a. Memakai Panas Ya Tidak a. Sarung
b. Produksi Panas Ya Tidak b. Masker
c. Bising Ya Tidak c. Baju Pelindung
d. Bergetar Ya Tidak d. Sepatu
e. Memotong Ya Tidak e. Penutup Telinga
f. Mengelas Ya Tidak f. Kaca Mata Kerja
g. Mengaduk Ya Tidak 24 Bila Sakit Berobat Ke
h. Menggiling Ya Tidak 25 Halaman
i. Mengecat Ya Tidak 26 Tempat Sampah
j. Menjahit Ya Tidak 27 Sampah :
 k. Mengasah Ya Tidak a. Dibakar
Lain-lain, sebutkan………….. b. Masuk Lobang
12 Waktu Bekerja c. Dibuang ke kali
Pakai Mesin ya Tidak d. Di ambil Petugas
13 Alat Kerja : 28 Air Limbah di buang ke :
Tumpul ya Tidak a. Saluran Tertentu
Tajam ya Tidak b. Ke got
Bergetar ya Tidak c. Dibuang ke Tanah
Berputar ya Tidak d. Ke Kali
Tidak Pakai Alat ya Tidak
Pakai Alat Lain, Sebutkan………
14 Ditempat Kerja Ditemukan Faktor Resiko :
a. Fisik Ya Tidak
b. Kimia Ya Tidak
c. Biologi Ya Tidak
d. Ergonomi Ya Tidak
e. Psikososial Ya Tidak
f. Kecelakaan Kerja Ya Tidak
< 8 jan 8 Jam > 8 jam
< 40 Jam 40 Jam > 40 Jam
Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
2x sehari 1x sehari Tidak ada Ketring
SOP P3K Poster K3 Dll, Sebutkan
Ya Tidak Kadang-kadang

ya Tidak
ya Tidak
ya Tidak
ya Tidak
ya Tidak
ya Tidak
Puskesmas Dokter Swasta Poliklinik Beli Sendiri
Bersih Banyak sampah Ada Pengihjauan
Ada Tidak ada Terbuka Tertutup
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak