SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI TEMPAT KERJA / PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Siswinarti, S.Kep
Tempat Tgl Lahir : Brebes, 27 Aril 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
NO.STR :
Alamat Praktek : Kp.Sumbersari RT 04/02 Desa Sumbersari Kec.Kiarapedes
Kab.Purwakarta
Pendidikan / Th.Lulus : S1 Keperawatan / 2016

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar memiliki tempat praktek tenaga keperawatan yang
beralamat di :
Nama Sarana : Praktek Keperawatan Mandiri
Alamat : Kp.Sumbersari RT 04/02 Desa Sumbersari Kec.Kiarapedes
Kab.Purwakarta
Hari / Waktu Praktik : Setiap Hari / 16.00 – 22.00 WIB

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Purwakarta, 28 Mei 2018

Hj Siswinarti, S.Kep
NIRA. 32 1 40285735