FORMULIR INSPEKSI HIGIENE PASAR

1. Nama Pasar : Pasar Andonouhu

2. Alamat :
3. Tanggal Inspeksi :
4. Petugas Inspeksi :

Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
A LOKASI
1 Lokasi
a Sesuai rencana umum tata ruang Tidak 1
b Tidak terletak pada daerah rawan bencana Tidak 1
c Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan Tidak 1
d Tidak terletak pada tempat pemrosesan akhir sampah Tidak 1
e Mempunyai batas wilayah yang jelas Tidak 1
B BANGUNAN PASAR
1 Umum
a Bangunan dan rancang bangun sesuai dengan peraturan yang berlaku Tidak
2 Penataan ruang dagang
a Pembagian area sesuai dengan peruntukkannya (Zonning) Ya
b Zonning dengan identitas lengkap Ya
c Lebar lorong antar los minimal 1,5 meter Ya
Pestisida dan bahan berbahaya beracun terpisah dengan zona makanan
d Ya
dan bahan pangan

3 Tempat penjualan bahan pangan basah

Meja tempat penjualan : tahan karat, rata, kemiringan cukup dan tinggi
a Tidak
60 Cm
b Karkas daging terlindung (dikemas) Tidak
c Alas potong (talenan) mudah dibersihkan Tidak
Tempat penyimpanan bahan pangan dengan rantai dingin (cold chain )
d Tidak
bersuhu kurang dari 5°C
Tersedia sarana pencucian bahan pangan dan peralatan pada setiap
e Tidak
lapak/jongkok/kios
Tersedia sarana cuci tangan (tersedia minimal 1 los 1 unit) dilengkapi
f Ya
sabun dan air mengalir
Saluran pembuangan air limbah: Tertutup tidak permanen dan Air limbah
g Ya
mengalir dengan lancar
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
Tempat sampah :Terpisah (sampah basah dan kering), Kedap air dan
h Ya
Tertutup
Bebas dari vector dan binatang pembawa penyakit serta tempat
i Tidak
perindukannya
j Tidak ada penjualan unggas hidup Tidak
5 Tempat penjualan bahan pangan kering
Meja tempat penjualan dengan : Permukaan rata, mudah dibersihkan dan
a Tidak
tinggi minimal 60 Cm
b Meja terbuat dari bahan tahan karat dan bukan dari kayu Tidak
c Tempat sampah : Terpisah (basah dan kering), kedap air dan tertutup Tidak
d Tempat cuci tangan dilengkapi : sabun dan air mengalir Tidak
Bebas dari vektor dan binatang pembawa penyakit serta tempat
e Tidak
perindukkannya
6 Tempat penjualan makanan matang/siap saji
a Tempat penyajian makanan : Mengikuti peraturan yang berlaku Ya
7 Area Parkir
a Ada pemisah yang jelas dengan batas wilayah pasar Tidak
b Parkir mobil, motor, sepeda, andong/delman, becak, dll terpisah Tidak
c Tersedia area khusus bongkar muat barang Tidak
d Tidak ada genangan Tidak
e Tersedia tempat sampah setiap radius 10 meter Tidak
f Ada jalur dan tanda masuk dan keluar yang jelas Tidak
g Ada tanaman penghijauan Tidak
h Adanya area resapan air hujan Tidak
8 Atap
a Atap :kuat, tidak bocor Tidak
b Kemiringan atap cukup dan tidak memungkinkan genangan air Tidak
Atap dengan ketinggian minimal 4 meter dan jika lebih 10 meter
c Tidak
dilengkapi penangkal petir
9 Dinding
a Keadaan dinding : bersih dan berwarna terang Tidak
Permukaan dinding yang selalu terkena percikan air terbuat dari : bahan
b Tidak
yang kuat dan kedap air
c Pertemuan lantai dengan dinding harus lengkung (conus) Tidak
10 Lantai
Keadaan lantai : kedap air, rata, tidak licin, tidak retak dan mudah
a Tidak
dibersihkan
Lantai kamar mandi, tempat cuci dan sejenisnya mempunyai kemiringan
b Tidak
cukup dan dialirkan ke saluran pembuangan air limbah
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
12 Kualitas udara dalam ruang
a Ventilasi minimal 20% dari luas lantai Tidak
b Laju udara dalam ruang : 0,15-0,25 m/detik Ya
c Kebisingan Tidak boleh lebih dari 85 dB (A)/ 8 jam Ya
d Kelembaban 40-60% Rh Ya
e Debu (PM2,5) maksimal 35 u/m3 Ya
13 Pencahayaan
Intensitas pencahayaan cukup untuk melakukan pekejaan pengelolaan
a Ya
dan pembersihan bahan makanan minimal 100 lux
14 Pintu
Khusus kios/los penjual daging, ikan dan sejenisnya menggunakan pintu
a yang dapat membuka dan menutup sendiri atau tirai plastik untuk Tidak
menghalangi binatang atau serangga penular penyakit
C SANITASI
1 Air untuk kebutuhan hygiene sanitasi
a Tersedia dalam jumlah yang cukup ( minimal 15 liter per orang/hari) Ya
b Kualitas fisik memenuhi syarat kesehatan (kekeruhan) Tidak
c Kualitas Biologi memenuhi syarat kesehatan (Coliform, e-coli) Tidak
d Kualitas Kimia memenuhi syarat kesehatan (pH) Tidak
e Jarak sumber air bersih dengan septic tank, minimal 10 meter Tidak
Pengujian kualitas air untuk kebutuhan hygiene sanitasi dilakukan 6
f Tidak
bulan sekali
g Memenuhi persyaratan kualitas air yang berlaku (bakteriologi dan kimia) Tidak
2 Kamar mandi dan toilet
a Toilet : Terpisah untuk laki-laki dan perempuan Tidak
b Toilet : Jumlah cukup (laki-laki =1: 40, perempuan = 1:25) Tidak
c Tersedia penampung air tidak permanen (ember) dan bebas jentik Tidak
d Toilet bersih, tidak ada genangan air, tidak ada sampah dan tidak berbau Ya
e Tersedia tempat cuci tangan dan sabun Ya
f Tersedia tempat sampah yang tertutup Tidak
g Toilet dengan leher angsa dan septictank yang memenuhi syarat kesehatan Tidak
Letak toilet minimal 10 meter dari tempat penjualan makanan dan bahan
h Tidak
pangan
i ventilasi minimal 30% dari luas lantai Tidak
j Pencahayaan minimal 100 lux Tidak
k lantai kedap air, tidak licin, mudah dibersihkan, dengan kemiringan cukup Tidak
3 Pengelolaan Sampah
Tersedia alat pengangkut sampah yang terpisah di dalam pasar : kuat dan
a Tidak
mudah dibersihkan
Tersedia tempat pembuangan sampah sementara (TPS) : kuat, kedap air,
b Tidak
mudah dibersihkan dan mudah dijangkau
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
c TPS memiliki akses jalan terpisah dengan jalur utama pasar Tidak
d TPS berjarak lebih dari 10 meter dari bangunan pasar Tidak
e Sampah diangkut setiap hari Tidak
f Pasar bersih dari sampah berserakan Ya
4 Saluran Pembuangan Air Limbah
a Tertutup dilengkapi bak kontrol Tidak
b Limbah cair mengalir lancar Tidak
c Tidak ada bangunan di atas saluran Tidak
d Tidak ada genangan air limbah di dalam pasar Ya
5 IPAL
a Kapasitas IPAL cukup Tidak
Pengujian kualitas limbah cair berkala setiap 6 bulan sekali dan
b Tidak
memenuhi syarat
6 Tempat cuci tangan
a Tersedia di pintu masuk dan keluar pasar serta toliet Tidak
b Tersedia di setiap los Tidak
c Dilengkapi sabun Ya
d Tersedia air bersih mengalir Ya
7 Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit
Los makanan siap saji dan bahan pangan harus bebas dari lalat, kecoa dan
a Tidak
tikus
b Succes trap/persentase tikus yang tertangkap Tidak
c Indeks populasi kecoa Tidak
d Indeks populasi lalat Tidak
e Angka bebas jentik (ABJ) jentik nyamuk aedes Minimal 95% Tidak
8 Kualitas makanan dan bahan pangan
a Tidak basi Tidak
Kualitas makanan siap saji (hasil pemeriksaan fisik, mikrobiologi dan
b Ya
kimia) sesuai dengan peraturan
c Makanan dalam kemasan tertutup disimpan dalam suhu 4 -10°C Tidak
d Ikan, daging, dan olahanya disimpan dalam suhu 0°C s/d 4°C Tidak
Sayur dan buah disimpan dalam suhu 10°C, telur, susu dan olahannya
e Tidak
disimpan dalam suhu 5-7°C
Penyimpanan bahan makanan dengan jarak 15 cm dari lantai 5 cm dari
f Tidak
dinding dan 60 cm dari langit langit
Kebersihan peralatan makanan maksimal 100 kuman per cm2 permukaan
g Tidak
dan E.coli nol
Pengelola melakukan seleksi/screening makanan yang berpotensi
h Ya
mengandung bahan berbahaya
9 Desinfeksi Pasar
a Dilakukan secara menyeluruh satu kali dalam sebulan Tidak
b Bahan desinfeksi tidak mencemari lingkungan Tidak
D MANAGEMEN SANITASI
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
1 Managemen Sanitasi
a Pengelolaan sampah (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya
b Air Limbah, drainase, IPAL (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya
Toilet dan air (hygiene dan air minum) (petugas, SOP, lembar cek
c Ya
monitoring)
d Pembersihan pasar (petugas, SOP, lembar cek monitoring) Ya
E PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT
1 Pedagang dan pekerja
a Pedagang daging, karkas, ikan menggunakan alat pelindung diri Tidak
Berperilaku hidup bersih dan sehat (membuang sampah, membersihkan
b Tidak
Tempat sampah basah setiap selesai berjualan, CTPS, dll)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi pedagang secara berkala minimal
c Tidak
6 bulan sekali
Pedagang makanan siap saji tidak sedang menderita penyakit menular
d Tidak
langsung seperti : diare, hepatitis, TBC, kudis, dll
2 Pengunjung
a Berperilaku hidup bersih dan sehat ( PHBS) Tidak
b Cuci tangan dengan sabun setelah memegang karkas, daging atau ikan Tidak
3 Pengelola
Pernah mengikuti kursus/pelatihan di bidang sanitasi dan hygiene
a Tidak
makanan dan pangan
b Mempunyai rencana kerja PHBS pasar Tidak
c Tindaklanjut hasil rekomendasi intervensi permasalahan kesling (laporan) Tidak
4 POKJA
Ada SK Pokja Pasar (Pengelola pasar dan perwakilan pedagang dan
a Ya
petugas pasar)
Ada Rencana kerja (setiap tahun, ada kegiatan screening bahan pangan
b Ya
yg dijual di pasar)
Adanya implementasi Rencana kerja (dokumen pelaksanaan kegiatan
c Ya
pokja pasar)
d Melakukan kegiatan penilaian internal pasar secara rutin perbulan Ya
e Melakukan monitoring dan evaluasi Ya
F KEAMANAN
1 Pemadan kebakaran
a Peralatan pemadam kebakaran : Ada Ya
b Peralatan pemadam kebakaran : Jumlah cukup Tidak
c Peralatan pemadam kebakaran : 80% berfungsi Tidak
d Tersedia hidran pilar untuk pemadam kebakaran Tidak
Letak peralatan pemadam kebakaran mudah dijangkau dan ada petunjuk
e Tidak
arah penyelamatan/evakuasi
f Adanya SOP penggunaan alat pemadam kebakaran Tidak
2 Keamanan
a Ada pos keamanan Tidak
 Wajib
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
Terpenuhi
b Ada personil/petugas keamanan Tidak
G SARANA PENUNJANG
1 Sarana Penunjang
Tersedia pos pelayanan kesehatan dan pertolongan pertama pada
a Tidak
kecelakaan (P3K)
b Tersedia akses keluar masuk barang dan orang terpisah Tidak

TOTAL 123

Kriteria ;
 Memenuhi syarat :
 Tidak Memenuhi syarat :

Keterangan :
Sangat Buruk = 1
Buruk =2
Cukup =3
Baik =4
Sangat Baik = 5