PT.

DISA PRIMA MEDIKA

Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

PERATURAN KOMISARIS UTAMA PERSEROAN TERBATAS DISA PRIMA MEDIKA

NOMOR 001/DPM/I-PER/KOM/XII/2017

TENTANG

PERATURAN INTERNAL KORPORASI

KOMISARIS UTAMA PERSEROAN TERBATAS DISA PRIMA MEDIKA,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya perubahan paradigma rumah sakit dari lembaga
sosial menjadi lembaga sosio-ekonomik, berdampak pada perubahan
status rumah sakit yang dapat dijadikan subyek hukum, maka dari itu
perlu adanya antisipasi dengan kejelasan tentang peran dan fungsi dari
masing – masing pihak yang berkepentingan dalam pengelolaan rumah
sakit;
b. bahwa untuk mengatur hubungan, hak dan kewajiban, wewenang dan
tanggung jawab dari pemilik rumah sakit atau yang mewakili, pengelola
rumah sakit dan staf medis fungsional maka perlu dibuatkan Peraturan
Internal Korporasi Rumah Sakit sebagai acuan dalam melaksanakan
penyelenggaraan rumah sakit;
c. bahwa Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika
Nomor 005/DPM/I-KEP/KOM/IV/2015 tentang Pemberlakuan Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Prima Husada
sudah tidak sesuai dengan Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit
Prima Husada sehingga perlu dilakukan penyempurnaan dan
penyesuaian;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, b dan c, perlu menetapkan Peraturan Komisaris Utama Perseroan
Terbatas Disa Prima Medika tentang Peraturan internal korporasi
Rumah Sakit Prima Husada;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang – Udang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2007 Tentang
Perseroan Terbatas;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 Tahun
2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10 Tahun
2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit;
8. Keputusan Direktur Utama Perseroan Terbatas Disa Prima Medika
Nomor 019/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Struktur Organisasi dan
Tata kerja Rumah Sakit Prima Husada;
9. Keputusan Direktur Utama Perseroan Terbatas Disa Prima Medika
Nomor 020/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Prima Husada;
10. Akta Pendirian Perseroan Terbatas Disa Prima Medika yang dibuat
oleh surat notaris Endang Merduwati, SH Nomor 26 tanggal 28
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

November 2009;
11. Akta Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham Luar
Biasa Perseroan Terbatas Disa Prima Medika yang dibuat oleh surat
notaris Yudo Sigit Riswanto, SH Nomor 3 tanggal 13 Desember 2017;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KOMISARIS UTAMA PERSEROAN TERBATAS DISA

PRIMA MEDIKA TENTANG PERATURAN INTERNAL KORPORASI.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Peraturan internal korporasi ini, yang dimaksud dengan:
(1) Peraturan internal korporasi adalah aturan yang mengatur agar tata
kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik
melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, dan komite
medik di rumah sakit.
(2) Direktur Utama Perseroan Terbatas Disa Prima Medika yang
selanjutnya disebut Direktur Utama adalah pemimpin di dalam
Perseroan Terbatas Disa Prima Medika.
(3) Dewan Pengawas Rumah Sakit Prima Husada yang selanjutnya
disebut Dewan Pengawas adalah unit nonstruktural pada rumah sakit
yang melakukan pembinaan dan pengawasan rumah sakit secara
internal yang bersifat independen dan bertanggung jawab kepada
pemilik Rumah Sakit.
(4) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Prima Husada, yang berkedudukan
di Jl. Banjararum Selatan No 3 – 7 Singosari, Malang.
(5) Direktur Rumah Sakit Prima Husada yang selanjutnya disebut Direktur
Rumah Sakit adalah pimpinan operasional Rumah Sakit Prima Husada
yang diangkat oleh Direktur Utama dan bertanggung jawab atas
seluruh kegiatan operasional dan pelayanan di Rumah Sakit.
(6) Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk di rumah
sakit oleh Direktur Rumah Sakit dengan tujuan untuk menerapkan tata
kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di rumah sakit
terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
(7) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) adalah wadah non struktural yang
bertugas melaksanakan pemeriksaan internal di Rumah Sakit.

BAB II
IDENTITAS

Bagian Kesatu
Nama dan Kedudukan Rumah Sakit

(1) Nama Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Prima Husada.

(2) Rumah Sakit Prima Husada terletak di Banjararum Selatan No. 3 – 7
Singosari – Malang.
(3) Rumah Sakit Prima Husada adalah Rumah Sakit Tipe C.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

Bagian Kedua
Visi, Misi, Falsafah, Tujuan, Landasan, dan Motto

(1) Visi Rumah Sakit adalah "Menjadi rumah sakit berkualitas prima
pilihan seluruh lapisan masyarakat".
(2) Misi Rumah Sakit adalah:
a. Memberikan pelayanan kesehatan dengan aman, tepat, cepat, dan
akurat.
b. Mengutamakan kepuasan pasien.
c. Meningkatkan mutu pelayanan yang berkelanjutan.
(3) Falsafah Rumah Sakit Prima Husada adalah memberikan pelayanan
secara professional berlandaskan hati nurani dengan selalu
berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
(4) Tujuan Rumah Sakit Prima Husada adalah Untuk mewujudkan
visi, misi Rumah Sakit Prima Husada.
(5) Rumah Sakit Prima Husada memiliki Landasan 7 Nilai Budi Utama,
yaitu:
a. Jujur
b. Tanggung Jawab
c. Visioner
d. Disiplin
e. Kerjasama
f. Adil
g. Peduli
(6) Motto Rumah Sakit Prima Husada adalah “ Sahabat Menuju Sehat”

BAB III
DEWAN PENGAWAS

Pasal 1
Keanggotaan Dewan Pengawas

(1) Dewan Pengawas merupakan unit non struktural yang bersifat

independen, dibentuk dan bertanggung jawab kepada pemilik Rumah
Sakit.
(2) Dewan Pengawas dibentuk pada Rumah Sakit sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan.
(3) Keanggotaan Dewan Pengawas Rumah Sakit terdiri dari unsur pemilik
Rumah Sakit, organisasi profesi, asosiasi perumahsakitan, dan tokoh
masyarakat.
(4) Keanggotaan Dewan Pengawas Rumah Sakit berjumlah maksimal 5
(lima) terdiri dari 1 (satu) orang ketua merangkap anggota dan 4
(empat) orang anggota.
(5) Persyaratan menjadi anggota Dewan Pengawas:
a. memiliki integritas, dedikasi, dan memahami masalah yang
berkaitan dengan perumahsakitan, serta dapat menyediakan
waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
b. mampu melaksanakan perbuatan hukum;
c. tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi anggota
direksi atau komisaris atau dewan pengawas yang dinyatakan
bersalah sehingga menyebabkan suatu badan usaha pailit;
d. tidak mempunyai benturan kepentingan dengan penyelenggaraan
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

Rumah Sakit; dan

e. persyaratan lain yang ditetapkan oleh Pemilik Rumah Sakit;

Pasal 2
Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian

(1) Dewan Pengawas pada Rumah Sakit yang berbadan hukum perseoan
terbatas dibentuk dengan Keputusan Direktur Utama Perseroan
Terbatas.
(2) Masa jabatan Dewan Pengawas ditetapkan selama 5 (lima) tahun,
dan dapat diangkat kembali selama memenuhi persyaratan.
(3) Anggota Dewan Pengawas pada Rumah Sakit dapat diberhentikan
sebelum habis masa jabatanya oleh Pemilik Rumah Sakit.
(4) Pemberhentian anggota Dewan Pengawas sebagaimana dimaksud
pada ayat (3), dilakukan apabila anggota Dewan Pengawas terbukti:
a. tidak melaksanakan tugasnya dengan baik;
b. tidak melaksanakan ketentuan peraturan perundang – undangan;
c. terlibat dalam tindakan yang merugikan Rumah Sakit;
d. mempunyai benturan kepentingan dengan Rumah Sakit;
e. dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap.

Pasal 3
Tugas Dewan Pengawas

(1) Dewan Pengawas berfungsi sebagai governing body Rumah Sakit

dalam melakukan pembinaan dan pengawasan nonteknis
perumahsakitan secara internal di rumah sakit. Dalam melaksanakan
fungsi tersebut di atas, maka Dewan Pengawas bertugas:
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategi;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit;
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi,
dan peraturan perundang – undangan;
(2) Dewan Pengawas melaporkan pelaksanaan tugas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) kepada pemilik Rumah Sakit paling sedikit 1
(satu) kali dalam satu semester dan sewaktu – waktu atas permintaan
Pemilik Rumah Sakit.

Pasal 4
Wewenang Dewan Pengawas

Dalam melaksanakan tugasnya, Dewan Pengawas bertanggung jawab dan

berwenang untuk ( sesuai PMK 10 2014 Pasal 5 ):
(1) Menerima dan memberikan penilaian terhadap laporan kinerja dan
keuangan Rumah Sakit dari Direktur Rumah Sakit.
(2) Menerima laporan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Satuan
Pemeriksaan Internal Rumah Sakit dengan sepengetahuan Direktur
Rumah Sakit dan memantau pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut.
(3) Meminta penjelasan dari Direksi / pejabat manajemen lainnya
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

mengenai penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit dengan

sepengetahuan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan Peraturan
Internal Korporasi Rumah Sakit.
(4) Meminta penjelasan dari komite atau unit nonstruktural di Rumah
Sakit terkait pelaksanaan tugas dan fungsi Dewan Pengawas sesuai
dengan Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit.
(5) Berkoordinasi dengan Direktur Rumah Sakit dalam menyusun
Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit untuk ditetapkan oleh
Pemilik.
(6) Memberikan rekomendasi perbaikan terhadap pengelolaan rumah
sakit.
(7) Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan
rumah sakit.
(8) Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi serta misi rumah
sakit, memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi rumah
sakit, serta me-review secara berkala misi rumah sakit.
(9) Tanggung jawab serta kewenangan menilai dan menyetujui rencana
anggaran.
(10) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategy
dirumah sakit.
(11) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi serta membina
pelaksanaan rencana strategis.
(12) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan
peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
(13) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali
mutu dan kendali biaya.
(14) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban pasien dilaksanakan rumah sakit.
(15) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi serta menjaga hak dan
kewajiban rumah sakit.
(16) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan
etika rumah sakit, etika profesi, dan peraturan perundang –
undangan.

Pasal 5
Pengaturan Rapat Dewan Pengawas

(1) Rapat Dewan Pengawas diselenggarakan 1 (satu) kali dalam sebulan.

(2) Dalam rapat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dibicarakan hal –
hal yang berhubungan dengan kegiatan dan pelayanan Rumah Sakit
yang disesuaikan dengan Program Kerja.
(3) Untuk setiap rapat dibuat daftar hadir dan notulen.

BAB IV
DIREKTUR RUMAH SAKIT

Bagian Pertama
Pengangkatan, Persyaratan, Masa Kerja dan Pemberhentian Direktur

A. Pengangkatan
(1) Direktur diangkat dan diberhentikan oleh Direktur Utama Perseroan
Terbatas Disa Prima Medika.
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

B. Persyaratan
(1) Kompetensi Dasar harus dimiliki oleh Pejabat Struktural sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Kompetensi dasar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1)
meliputi:
a. Integritas;
b. Kepemimpinan;
c. Perencanaan;
d. Penganggaran;
e. Pengorganisasian;
f. Kerjasama; dan
g. Fleksibel.
(3) Pendidikan minimal S2 MMRS / MARS.
(4) Direktur Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.
(5) Direktur Rumah Sakit telah mengikuti pelatihan perumahsakitan
meliputi Kepemimpinan, Kewirausahaan, Rencana Strategis
Bisnis, Rencana Aksi Strategis, Rencana Implementasi dan
Rencana Tahunan, Tatakelola Rumah Sakit, Standar Pelayanan
Minimal, Sistem Akuntabilitas, Sistem Remunerasi Rumah Sakit,
Pengelolaan Sumber Daya Manusia.
(6) Pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus dipenuhi
sebelum atau paling lama satu tahun pertama setelah menduduki
jabatan struktural.
(7) Pengalaman jabatan Direktur diutamakan pernah memimpin
Rumah Sakit Kelas D dan/atau pernah menjabat sebagai Kepala
Bidang Rumah Sakit Kelas C paling singkat selama 1 (satu) tahun.

C. Masa Kerja
Direktur Rumah Sakit diangkat untuk masa kerja 5 (lima) tahun dan
dapat diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan berikutnya.

D. Pemberhentian Direktur
(1) Pemberhentian Direktur bisa dilaksanakan pada akhir masa kerja
atau sebelum masa kerja berakhir.
(2) Direktur dapat diberhentikan dari jabatannya sebelum masa kerja
selesai apabila :
a. Melakukan pelanggaran berat atau tindakan asusila.
b. Tidak cakap dalam memimpin rumah sakit.
c. Mengundurkan diri.
d. Cacat badan secara tetap yang tidak mungkin dapat
melaksanakan kegiatan sehari – hari.
e. Meninggal dunia.
(3) Sebelum pemberhentian dilaksanakan harus dilakukan
pemeriksaan dan klarifikasi secara obyektif oleh Direktur PT Disa
Prima Medika.
(4) Ada pemberitahuan secara tertulis dari Pemilik kepada Direktur
yang bersangkutan tentang rencana pemberhentian yang disertai
dengan alasan pemberhentian dan jenis kesalahan yang
dilakukan.
(5) Yang bersangkutan diberi kesempatan membela diri sebelum
pemilik mengeluarkan Surat Keputusan pemberhentian.
(6) Pembelaan diri pada ayat 5 dilakukan secara tertulis dan
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

disampaikan kepada Pemilik dalam jangka waktu 1 (satu) bulan

sejak Direktur yang bersangkutan diberitahu secara tertulis.
(7) Bila dalam jangka waktu 1 (satu) bulan yang dimaksud tidak
memberi penjelasan dan pembelaan sebagaimana dimaksud ayat
6 maka pemilik dapat lanngsung membuat Surat Keputusan
Pemberhentian.
(8) Selama rencana pemberhentian masih dalam proses, maka
Direktur dapat melanjutkan tugasnya.
(9) Bila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak tanggal
penyampaian pembelaan diri sebagaimana dimaksud ayat 6 tidak
memberikan keputusan pemberhentian Direktur, maka rencana
pemberhentian tersebut menjadi batal.

Pasal 7
Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang Direktur

A. Dalam melaksanakan tugas, Direktur rumah sakit memiliki fungsi:

(1)Koordinasi pelaksanaan tugas dan fungsi unsur organisasi.
(2)Penetapan kebijakan penyelenggaraan Rumah Sakit sesuai dengan
kewenangannya.
(3)Penyelenggaraan tugas dan fungsi Rumah Sakit.
(4)Pembinaan, pengawasan, dan pengendalian pelaksanaan tugas
dan fungsi unsur organisasi.
(5)Evaluasi, pencatatan, dan pelaporan.

B. Uraian Tugas Direrektur

(1) Mengetahui dan mematuhi semua perundang – undangan terkait
dengan rumah sakit;
(2) Menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada
peraturan perundang – undang;
(3) Menetapkan regulasi Rumah Sakit;
(4) Memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit Pasal 9
(5) Mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
(6) Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
(7) Mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
dilaksanakan Rumah Sakit;

C. Tanggung Jawab Direktur

(1) Menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap perundang – undangan
(2) Menetapkan proses untuk mengelola serta mengendalikan sumber
daya manusia dan keuangan sesuai dengan peraturan perundang
- undangan;
(3) Menilai dan menyetujui rencana anggaran;

D. Wewenang Direktur
(1) Menindaklanjuti terhadap semua laporan hasil pemeriksaan badan
audit eksternal;
(2) Menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua
regulasi rumah sakit yang telah ditetapkan dan disepakati
bersama;
(3) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan
pengelolaan sumber daya manusia ( SDM ) Rumah Sakit;
 PT. DISA PRIMA MEDIKA
Banjararum Selatan No. 7 Mondoroko, Singosari – Malang
Telp. (0341) 458679, Fax. (0341) 441874

(4) Mengelola dan melakukan rekruetmen Sumber Daya Manusia

(SDM) yang di butuhkan Rumah Sakit sesuai dengan Pola
Ketenagaan dan Pengembangan Pelayanan;
(5) Menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutudan keselamatan
yang diterima;

Pasal 8
Prosedur Kerja

Dalam melaksanakan tugasnya Direktur Rumah Sakit wajib menerapkan

prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan Rumah
Sakit Prima Husada.

BAB VII
ORGANISASI

Pasal 10
(1) Komisaris Utama Perseroan Terbatas Disa Prima Medika
menetapkan struktur organisasi rumah sakit.
(2) Direktur Rumah Sakit berwenang mengatur organisasi rumah sakit
(3) Direktur Rumah Sakit berwenang mengangkat dan memberhentikan
Pejabat Struktural Organisasi Rumah Sakit.
(4) Direktur Rumah Sakit berwenang mengangkat Komite – Komite
pendukung.
(5) Direktur Rumah Sakit berwenang menetapkan regulasi rumah sakit.

BAB IX
PENUTUP

Pasal11
Peraturan internal korporasi ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Malang
Pada tanggal 28 Desember 2017
Komisaris Utama
Perseroan Terbatas Disa Prima Medika,

dr. Sadi Hariono, MMRS