Hospital ByLaws

Rumah Sakit
Citra Medika Depok
 PEMBUKAAN

Rumah sakit sebagai sebuah institusi pelayanan kesehatan yang ditenagai oleh para
profesional dan pekerja yang berlatar belakang multidisiplin dan padat modal sarat dengan
ilmu dan teknologi terkini serta melayani masyarakat yang majemuk, maka tidak tertutup
kemungkinan adanya konflik antar pihak yang berkepentingan. Konflik dapat terjadi antara
konsumen (pasien dan/atau keluarga pasien) dengan pihak rumah sakit (pemberi pelayanan),
pihak manajemen rumah sakit dengan pemilik rumah sakit (perseoran terbatas atau yayasan),
dan antar staf rumah sakit itu sendiri.

Oleh karena itu, rumah sakit sebagai sebagai lembaga yang berbadan hukum disertai
dengan potensi konflik yang cukup tinggi, perlu memiliki sebuah instrumen hukum berupa
statuta yang mengatur, melindungi, serta menghadirkan kejelasan/kepastian penyelesaian
masalah yang berkeadilan bagi semua pihak yang berkepentingan. Statuta yang diberi nama
Hospital Bylaws ini mengandung dua bagian besar yakni (1) Corporate Bylaws dan (2)
Medical Staff Bylaws, yang mana dapat menjadi payung hukum/aturan yang paling utama
bagi pemilik, direksi, karyawan, dan seluruh tenaga kesehatan dalam mengelola dan
memberikan pelayanan di RS Citra Medika Depok.

Peraturan Internal Korporasi (Corporate Bylaws) menjadi arah serta panduan bagi
seluruh kegiatan operasional rumah sakit agar tercipta tata kelola perusahaan (corporate
governance) yang baik dan Peraturan Internal Staf Medis merupakan kerangka tata kelola
klinis (clinical governance) bagi seluruh tenaga kesehatan agar senantiasa profesional dalam
memberikan pelayanan dan berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien. Dengan adanya
Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital Bylaws) Citra Medika Depok ini, diharapkan
seluruh stakeholders rumah sakit dapat mewujudkan visi dan misi serta mengamalkan moto
rumah sakit secara nyata di dalam tugas, tanggung jawab, dan kewenangannya sehari-hari.

Hospital Bylaws ini merupakan sebuah produk yang tailor made dan hospital specific
karena harus senantiasa sesuai dengan perubahan kondisi perseroan, perkembangan
operasional, finansial, dan pelayanan rumah sakit, peraturan perundang-undangan, serta
kebutuhan/rencana rumah sakit di masa depan. Oleh karena itu, hendaknya statuta ini selalu
dievaluasi dan diperbaharui dari waktu ke waktu secara berkala bila diperlukan.

BUKU KESATU

1
 CORPORATE BYLAWS

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalam Hospital Bylaws ini, yang dimaksud dengan:
1. Perseroan adalah PT Citra Medika Lestari Jaya yang didirikan melalui Akta Nomor 9
Tanggal 21 Agustus 2009 oleh Notaris Maghdalia, SH beserta perubahan anggaran
dasarnya melalui Akta Nomor 30 Tanggal 21 Mei 2013 oleh Notaris Erwin Arifin, SH,
MKn;
2. Rumah Sakit adalah RS Citra Medika Depok yang didirikan oleh dan berbadan hukum
perseroan terbatas PT Citra Medika Lestari Jaya institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
3. Pemilik Rumah Sakit adalah para Pemegang Saham PT Citra Medika Lestari Jaya
berdasarkan Akta Nomor 123 Tanggal 16 Agustus 2018 oleh Suhardi Hadi Santoso, SH;
4. Direktur Perseroan adalah Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya yang diangkat oleh
Pemilik Rumah Sakit melalui Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS);
5. Direktur Rumah Sakit adalah kepala rumah sakit yang merupakan pimpinan tertinggi
yang diangkat oleh Direktur Perseroan;
6. Wakil Direktur Medis dan Keperawatan adalah wakil Direktur Rumah Sakit yang
membawahi seluruh Staf di Bidang Pelayanan Medis, Penunjang Medis, dan
Keperawatan yang diangkat oleh Direktur Perseroan.
7. Wakil Direktur Umum dan Keuangan adalah wakil Direktur Rumah Sakit yang
membawahi seluruh Karyawan di Bagian Administrasi, Pemasaran, Kepegawaian,
Keuangan, dan Penunjang Umum yang diangkat oleh Direktur Perseroan.
8. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.
9. Kelompok Staf Medis adalah pengelompokan/pengorganisasian Staf Medis sesuai
dengan kompetensi dan/atau spesialisasinya.
10. Staf Medis adalah adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis di
rumah sakit.
11. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang Staf Medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan Rumah Sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan Penugasan Klinis (clinical
appointment).
12. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan Direktur Rumah Sakit
kepada seorang Staf Medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di Rumah
Sakit tersebut berdasarkan daftar Kewenangan Klinis yang telah ditetapkan baginya.

2
13. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
diberikan Kewenangan Klinis (clinical privilege).
14. Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan
oleh profesi medis.
15. Komite Keperawatan adalah wadah non-struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi
utama mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme tenaga keperawatan melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi, dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi;
16. Tenaga Keperawatan adalah perawat, perawat gigi, bidan, dan perawat spesialis di
rumah sakit;
17. Satuan Pemeriksaan Internal adalah unsur organisasi yang bertugas melaksanakan
pemeriksaan audit kinerja internal rumah sakit.

BAB II
PERSEROAN TERBATAS

Pasal 2
(1) PT Citra Medika Lestari Jaya merupakan badan hukum berbentuk perseroan terbatas
yang berusaha di dalam bidang kesehatan.
(2) Bidang kesehatan yang dimaksud di ayat (1) adalah mendirikan RS Citra Medika Depok
untuk melakukan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
(3) Perseroan dipimpin oleh Direktur Perseoran yang diangkat dan diberhentikan melalui
Rapat Umum Pemegang Saham.
(4) Direktur Perseroan memiliki kewenangan:
a. mengangkat dan memberhentikan Direktur Rumah Sakit, Wakil Direktur Medis dan
Keperawatan, dan Wakil Direktur Umum dan Keuangan;
b. menetapkan target dan melakukan evaluasi kinerja Direktur Rumah Sakit, Wakil
Direktur Medis dan Keperawatan, dan Wakil Direktur Umum dan Keuangan.

BAB III
RUMAH SAKIT

Pasal 3
(1) RS Citra Medika Depok adalah rumah sakit umum (RSU) kelas/tipe C.
(2) Alamat Rumah Sakit adalah Jalan Raya Kalimulya Nomor 68, Kelurahan Kalimulya,
Kecamatan Cilodong, Kota Depok, Provinsi Jawa Barat.
(3) Rumah Sakit dikepalai oleh seorang Direktur Rumah Sakit yang bertanggung jawab
terhadap kinerja operasional, keuangan, dan pelayanan Rumah Sakit.

Pasal 4
(1) Visi Rumah Sakit yaitu, “Menjadi rumah sakit pilihan yang dapat memenuhi harapan dan
kebutuhan pasien dan pelanggan sepanjang masa.”

3
(2) Misi Rumah Sakit yaitu, “Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
profesional sesuai standar yang mencakup seluruh fungsi dan kegiatan rumah sakit.”
(3) Moto Rumah Sakit yaitu, “Kami ada untuk melayani.”
(4) Falsafah Rumah Sakit yaitu, “Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terbaik
dengan ketersediaan fasilitas yang mampu memenuhi kebutuhan pasien / pelanggan
dengan melibatkan seluruh sumber daya manusia dan unit yang terkait.”

Pasal 5
(1) Lambang Rumah Sakit terdiri dari unsur yaitu warna dan bentuk yang memiliki makna,
“Berani, tegas, dan tepat dalam bertindak dengan penuh kelembutan serta ketulusan hati
dalam memberikan pelayanan yang seutuhnya.”
(2) Warna-warna di Lambang Rumah Sakit adalah:
a. Merah berarti berani dan tegas dalam bertindak;
b. Hijau berarti keteduhan dan kelembutan yang memberikan kehidupan;
c. Putih berarti ketulusan.
(3) Bentuk-bentuk di Lambang Rumah Sakit adalah:
a. Cross melambangkan institusi pelayanan kesehatan;
b. Lingkaran melambangkan suatu kesatuan yang utuh.

BAB IV
DIREKSI RUMAH SAKIT

Pasal 6
(1) Direksi Rumah Sakit beranggotakan Direktur Rumah Sakit, Wakil Direktur Medis dan
Keperawatan, dan Wakil Direktur Umum dan Keuangan.
(2) Direksi Rumah Sakit secara bersama-sama memiliki tugas, kewenangan, dan tanggung
jawab atas kinerja operasional, keuangan, dan pelayanan Rumah Sakit.
(3) Anggota Direksi Rumah Sakit diangkat, diawasi, dievaluasi, dan diberhentikan oleh
Direktur Perseroan.
(4) Direksi Rumah Sakit dapat mengadakan rapat sesuai kebutuhan yang mana keputusannya
diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat yang dipimpin oleh Direktur Rumah Sakit.
(5) Apabila di dalam rapat sebagaimana dimaksud di ayat (4) mengalami kebuntuan
(deadlock), maka Direktur Rumah Sakit wajib meminta Direktur Perseroan untuk
mengambil keputusan yang bersifat final and binding untuk dilaksanakan oleh seluruh
anggota Direksi Rumah Sakit tanpa terkecuali.

Pasal 7
(1) Direktur Rumah Sakit, sesuai peraturan perundang-undangan, memikul tanggung jawab
tertinggi/terbesar atas kinerja, keputusan, dan tindakan Direksi Rumah Sakit.
(2) Direktur Rumah Sakit, berdasarkan kedudukannya sebagai pemimpin tertinggi,
memberikan/mendelegasikan tugas, kewenangan, dan tanggung jawab kepada Wakil
Direktur Wakil Direktur Medis dan Keperawatan, dan Wakil Direktur Umum dan
Keuangan beserta seluruh jajarannya.

4
(3) Direktur Rumah Sakit membuat peraturan/regulasi pelaksanaan dari Hospital Bylaws ini
berupa kebijakan, pedoman, panduan, program dan/atau standar prosedur operasional
Rumah Sakit.
(4) Direktur Rumah Sakit dapat meminta pertimbangan Direktur Perseroan dalam segala hal
yang berhubungan dengan operasional, keuangan, dan pelayanan Rumah Sakit sebelum
mengambil keputusan.

Pasal 8
(1) Anggota Direksi Rumah Sakit dapat berhenti/diberhentikan oleh Direktur Perseroan
apabila:
a. mengundurkan diri;
b. memasuki usia pensiun atau meninggal dunia;
c. mengalami cacat fisik atau sakit berkepanjangan sehingga tidak mampu lagi
menjalankan tugas sebagai anggota Direksi Rumah Sakit;
d. memiliki hasil pencapaian kinerja yang tidak sesuai dengan target dan harapan yang
ditetapkan Direktur Perseroan; dan
e. melakukan pelanggaran hukum dan/atau etika profesi.
(2) Apabila terjadi kekosongan jabatan terhadap salah satu anggota Direksi Rumah Sakit,
maka atas keputusan Direktur Perseoran, anggota lainnya dapat diinstruksikan untuk
melaksanakan (mengambil alih) tugas dan kewenangannya atau diangkat menggantikan
sebagai pejabat sementara hingga diangkat pejabat yang baru.

Pasal 9
Direktur Rumah Sakit, dibantu oleh Wakil Direktur Wakil Direktur Medis dan Keperawatan,
dan Wakil Direktur Umum dan Keuangan secara garis besar memiliki tugas, tanggung jawab,
dan wewenang:
a. memimpin dan mengelola Rumah Sakit sesuai dengan visi, misi, dan moto;
b. menyusun dan melaksanakan rencana jangka pendek, menengah, dan panjang;
c. menetapkan kebijakan (surat keputusan, panduan, pedoman, dan standar prosedur
operasional) Rumah Sakit;
d. memastikan bahwa operasional dan pelayanan Rumah Sakit selalu berada dalam koridor
hukum yang berlaku dan patuh pada peraturan perundang-undangan;
e. menjaga keberlangsungan berbagai izin yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan dan status akreditasi Rumah Sakit;
f. mengangkat, menempatkan (mutasi, rotasi, promosi atau demosi), menetapkan job
description dan key performance indicator (KPI), mengawasi, menilai, mengevaluasi, dan
memberhentikan karyawan Rumah Sakit;
g. membuat dan menyerahkan laporan secara berkala dan tahunan kepada Direktur
Perseroan;
h. menjaga rahasia Rumah Sakit;
i. meningkatkan kunjungan pasien dan kualitas/mutu pelayanan dari waktu ke waktu;
j. mengawasi kegiatan administrasi dan pembukuan keuangan serta memelihara kekayaan
finansial dan aset Rumah Sakit;

5
k. mewakili dan bertindak atas nama Rumah Sakit dimanapun berada dan untuk
kepentingan/urusan apapun dengan penuh tanggung jawab.

BAB V
KOMITE MEDIS DAN KOMITE KEPERAWATAN

Pasal 10
(1) Direktur Rumah Sakit wajib membentuk Komite Medis dan Komite Keperawatan.
(2) Apabila diperlukan, Direktur Rumah Sakit juga dapat membentuk komite:
a. Pengendalian Pencegahan Infeksi (PPI),
b. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
c. Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS),
d. dan lain-lain.
(3) Direktur Rumah Sakit dapat mengatur tugas, tanggung jawab, dan wewenang seluruh
komite yang dibentuk apabila belum secara tegas diatur di dalam Statuta ini.

Pasal 11
(1) Komite Medis dibentuk oleh dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
(2) Susunan organisasi Komite Medis sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua,
b. Sekretaris,
c. Subkomite Kredensial,
d. Subkomite Mutu Profesi, dan
e. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi.
(3) Komite Medis mempunyai fungsi meningkatkan profesionalisme Staf Medis di Rumah
Sakit dengan:
a. melakukan kredensial bagi seluruh Staf Medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit;
b. memelihara mutu profesi Staf Medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi Staf Medis.
(4) Dalam rangka menjalankan fungsinya tersebut, Komite Medis berwenang untuk
memberikan rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit mengenai:
a. Rincian Kewenangan Klinis (delineation of clinical privilege);
b. Surat Penugasan Klinis (clinical appointment);
c. penolakan Kewenangan Klinis (clinical privilege) tertentu;
d. perubahan/modifikasi Rincian Kewenangan Klinis;
e. tindak lanjut Audit Medis;
f. memberi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. pendampingan (proctoring); dan
h. pemberian tindakan disiplin
(5) Tugas, fungsi, dan wewenang masing-masing Subkomite di dalam Komite Medis diatur
lebih lanjut di dalam Buku Kedua Hospital Bylaws Tentang Medical Staff Bylaws.

6
 Pasal 12
(1) Komite Keperawatan dibentuk oleh dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah
Sakit.
(2) Susunan organisasi Komite Keperawatan sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua,
b. Sekretaris,
c. Subkomite Kredensial,
d. Subkomite Mutu Profesi, dan
e. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi.
(3) Komite Keperawatan mempunyai fungsi meningkatkan profesionalisme Tenaga
Keperawatan yang bekerja di Rumah Sakit dengan:
a. melakukan kredensial bagi seluruh Tenaga Keperawatan yang akan melakukan
pelayanan keperawatan dan kebidanan di Rumah Sakit;
b. memelihara mutu profesi Tenaga Keperawatan; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi Perawat dan Bidan.
(4) Dalam melaksanakan fungsinya, Komite Keperawatan berwenang memberikan
rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit mengenai:
a. Rincian Kewenangan Klinis;
b. perubahan Rincian Kewenangan Klinis;
c. penolakan Kewenangan Klinis tertentu;
d. Surat Penugasan Klinis;
e. tindak lanjut Audit Keperawatan dan Kebidanan;
f. pendidikan keperawatan dan pendidikan kebidanan berkelanjutan; dan
g. pendampingan dan memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

BAB VI
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL

Pasal 13
(1) Satuan Pemeriksaan Internal dibentuk oleh dan bertanggung jawab kepada Direktur
Rumah Sakit.
(2) Susunan organisasi Satuan Pemeriksaan Internal sekurang-kurangnya terdiri dari:
a. Ketua,
b. Sekretaris, dan
c. Anggota.
(3) Satuan Pemeriksaan Internal berfungsi melaksanakan pemeriksaan audit kinerja internal
Rumah Sakit dan pemberian konsultasi, advokasi, pembimbingan, dan pendampingan
dalam pelaksanaan kegiatan operasional Rumah Sakit
(4) Dalam rangka menjalankan fungsinya tersebut, Satuan Pemeriksaan Internal memiliki
kewenangan, bertugas menyampaikan laporan, dan memberikan rekomendasi kepada
Direktur Rumah Sakit mengenai:
a. pemantauan dan evaluasi pelaksanaan manajemen risiko di unit kerja rumah sakit;

7
 b. penilaian terhadap sistem pengendalian, pengelolaan, dan pemantauan efektifitas dan
efisiensi sistem dan prosedur dalam bidang administrasi pelayanan, serta administrasi
umum dan keuangan; dan
c. pemantauan pelaksanaan dan ketepatan pelaksanaan tindak lanjut atas laporan hasil
audit.

Pasal 14
(1) Direktur Rumah Sakit wajib memberikan akses yang seluas-luasnya kepada Satuan
Pemeriksaan Internal untuk memasuki, memeriksa, dan mengawasi setiap ruangan/area di
Rumah Sakit agar mampu menjalankan tugas dan fungsinya dengan maksimal.
(2) Satuan Pemeriksaan Internal wajib mematuhi standar profesi tenaga kesehatan dan
standar pelayanan Rumah Sakit saat memasuki, memeriksa, dan mengawasi setiap
ruangan/area di Rumah Sakit dalam rangka menjalankan tugas dan fungsinya sehari-hari.

8
 BUKU KEDUA
MEDICAL STAFF BYLAWS

BAB VII
KELOMPOK STAF MEDIS

Pasal 15
(1) Seluruh Staf Medis di Rumah Sakit diorganisasikan dan wajib masuk ke dalam
Kelompok Staf Medis sesuai dengan profesi dan keahliannya.
(2) Jumlah Kelompok Staf Medis disesuaikan dengan kuantitas Staf Medis baik secara
keseluruhan di Rumah Sakit maupun di setiap polikliniknya yang mana sekurang-
kurangnya adalah:
a. Kelompok Staf Medis Bedah,
b. Kelompok Staf Medis Non Bedah, dan
c. Kelompok Staf Medis Umum.
(3) Direktur Rumah Sakit dapat menambah jumlah/variasi Kelompok Staf Medis sesuai
dengan peningkatan jumlah Staf Medis dan penambahan bidang spesialisasi Staf Medis di
Rumah Sakit.
(4) Setiap Kelompok Staf Medis sekurang-kurangnya berjumlah 2 (dua) orang dengan
susunan organisasi:
a. Ketua, dan
b. Anggota.

Pasal 16
(1) Kelompok Staf Medis, dengan dipimpin oleh Ketua, berfungsi menyusun uraian tugas
dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.
(2) Setiap Staf Medis secara fungsional sebagai profesi (pelayanan medis, disiplin profesi,
etika profesi, dll.) bertanggung jawab kepada Komite Medis melalui Ketua Kelompok
Staf Medis.
(3) Seluruh Staf Medis secara administratif (prosedur operasional, disiplin kepegawaian,
motivasi kerja, dll.) bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit yang sehari-hari
dapat diatur dan diawasi oleh Ketua Kelompok Staf Medis.

BAB VIII
PENGANGKATAN STAF MEDIS

Pasal 17
(1) Staf Medis di Rumah Sakit digolongkan menjadi:
a. Dokter Purna Waktu (Full Time Medical Staff), atau
b. Dokter Paruh Waktu (Part Time Medical Staff)
(2) Dokter Purna Waktu adalah salah satu diantara:
a. Dokter Gigi, Dokter Spesialis, dan Dokter Gigi Spesialis yang memiliki jam kerja di
Rumah Sakit minimum 40 (empat puluh) jam dalam seminggu; atau

9
 b. Dokter Umum yang bertugas sebagai dokter jaga di Instalasi Gawat Darurat dan
Instalasi Rawat Inap.
(3) Dokter Paruh Waktu adalah seluruh Staf Medis yang tidak memenuhi kriteria Dokter
Purna Waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2).
(4) Direktur Rumah Sakit dapat mengatur perbedaan dan menetapkan fasilitas dan
penghasilan bagi masing-masing Dokter Purna dan Paruh Waktu.

Pasal 18
(1) Seorang Tenaga Medis yang diterima bekerja (diangkat sebagai Staf Medis) di Rumah
Sakit sekurang-kurangnya harus memenuhi syarat-syarat sebagai berikut:
a. memiliki Ijazah/Lulus Program Profesi Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, atau
Dokter Gigi Spesialis dari sebuah Perguruan Tinggi;
b. menyerahkan salah satu dari 3 (tiga) Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI);
c. terdaftar aktif sebagai anggota Organisasi Profesi;
d. selalu mengikuti pendidikan dan pelatihan profesionalisme berkelanjutan secara
berkala.
(2) Seorang Tenaga Medis, sebelum diangkat sebagai Staf Medis di Rumah Sakit oleh
Direktur Rumah Sakit, wajib mengikuti proses Kredensial oleh Komite Medis.
(3) Seluruh Staf Medis wajib mengikuti proses Kredensial Ulang (Rekredensial) oleh Komite
Medis sesuai dengan jadwal dan ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
dan Ketua Komite Medis.

BAB IX
KOMITE MEDIS

Pasal 19
(1) Komite Medis dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis
(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi.
(2) Komite Medis merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh
Direktur Rumah Sakit.
(3) Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Medis.
(4) Komite Medis bukan merupakan wadah perwakilan dari para Staf Medis.

Pasal 20
(1) Komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu:
a. rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering to the
profession), dilakukan melalui Subkomite Kredensial;
b. memelihara kompetensi dan perilaku para Staf Medis yang telah memperoleh izin
(maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite mutu profesi melalui Audit
Medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professional
development);

10
 c. rekomendasi penangguhan Kewenangan Klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (expelling from the profession), dilakukan melalui
Subkomite Etika Dan Disiplin Profesi.
(2) Tugas-tugas lain diluar tugas-tugas sebagaimana dimaksud di ayat (1) yang masih terkait
dengan pelayanan medis bukanlah menjadi tugas Komite Medis, tetapi menjadi tugas
Direktur Rumah Sakit dalam mengelola Rumah Sakit.

Pasal 21
(1) Komite Medis memiliki 3 (tiga) buah subkomite yaitu:
a. Subkomite Kredensial yang bertugas menapis profesionalisme Staf Medis;
b. Subkomite Mutu Profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme Staf Medis; dan
c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika, dan
perilaku profesi Staf Medis.
(2) Fungsi dan tugas ketiga subkomite tersebut di ayat (1) akan dijabarkan lebih lanjut di
BAB X, BAB XI, dan BAB XII.

Pasal 22
(1) Komite Medis, baik secara keseluruhan maupun disetiap subkomitenya dapat
mengadakan rapat secara rutin maupun khusus yang mana diatur/ditentukan oleh Ketua
Komite Medis bersama-sama dengan Direktur Rumah Sakit.
(2) Aturan mengenai rapat Komite Medis sebagaimana dimaksud di ayat (2) sekurang-
kurangnya meliputi hal-hal di bawah ini agar mekanisme rapat ini dapat dijadikan dasar
hukum yang dipertanggungjawabkan bagi pengambilan keputusan dibidang profesi
medis, antara lain:
a. jadwal rapat rutin;
b. penyebab diperlukan ada rapat khusus;
c. ketentuan jumlah quorum dalam pengambilan keputusan rapat; dan
d. prosedur dan notulen rapat.

BAB X
SUBKOMITE KREDENSIAL

Pasal 23
Subkomite Kredensial Komite Medis dibentuk untuk melindungi keselamatan pasien dengan
memastikan bahwa Staf Medis yang akan melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit
kredibel yang bertujuan:
a. mendapatkan dan memastikan Staf Medis yang profesional dan akuntabel bagi pelayanan
di Rumah Sakit;
b. tersusunnya jenis-jenis Kewenangan Klinis (clinical privilege) bagi setiap Staf Medis
yang melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi
Indonesia;

11
c. menjadi dasar bagi Direktur Rumah Sakit untuk menerbitkan Penugasan Klinis (clinical
appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit;
dan
d. terjaganya reputasi dan kredibilitas para Staf Medis dan institusi Rumah Sakit di hadapan
pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan (stakeholders) Rumah Sakit
lainnya.

Pasal 24
Dalam mencapai tujuannya, Subkomite Kredensial Komite Medis memiliki tugas:
a. penyusunan dan pengkompilasian daftar Kewenangan Klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok Staf Medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;
b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
- kompetensi,
- kesehatan fisik dan mental,
- perilaku,
- etika profesi;
c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;
d. wawancara terhadap pemohon Kewenangan Klinis;
e. penilaian dan pemutusan Kewenangan Klinis yang adekuat.
f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi Kewenangan Klinis
kepada Komite Medis;
g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat Penugasan
Klinis dan adanya permintaan dari Komite Medis; dan
h. rekomendasi Kewenangan Klinis dan penerbitan Surat Penugasan Klinis.

BAB XI
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Pasal 25
Subkomite Mutu Profesi Komite Medis dibentuk untuk menjaga mutu profesi medis yang
bertujuan:
a. memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang
bermutu, kompeten, etis, dan profesional;
b. memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi (maintaining competence) dan Kewenangan Klinis (clinical privilege);
c. mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);
d. memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (ongoing professional
practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional
practice evaluation).

Pasal 26
Dalam mencapai tujuannya, Subkomite Mutu Profesi Komite Medis memiliki tugas:
a. pelaksanaan Audit Medis;

12
b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi Staf
Medis;
c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi Staf Medis
Rumah Sakit; dan
d. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi Staf Medis yang membutuhkan.

BAB XII
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Pasal 27
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi Komite Medis dibentuk untuk memelihara dan
meningkatkan mutu profesionalisme Staf Medis di Rumah Sakit yang bertujuan melindungi
pasien dari pelayanan Staf Medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak
(unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care).

Pasal 28
Dalam mencapai tujuannya, Subkomite Etika dan Disiplin Profesi Komite Medis memiliki
tugas:
a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
b. pemeriksaan Staf Medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;
c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di Rumah Sakit; dan
b. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan medis
pasien.

BAB XIII
KEWENANGAN DAN PENUGASAN KLINIS

Pasal 29
(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik, semua pelayanan
medis yang dilakukan oleh setiap Staf Medis di Rumah Sakit dilakukan atas Penugasan
Klinis Direktur Rumah Sakit.
(2) Penugasan Klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa pemberian Kewenangan
Klinis (clinical privilege) oleh Direktur Rumah Sakit melalui penerbitan Surat Penugasan
Klinis (clinical appointment) kepada Staf Medis yang bersangkutan.
(3) Surat Penugasan Klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
diterbitkan oleh Direktur Rumah Sakit setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medis.
(4) Rekomendasi Komite Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diberikan setelah
dilakukan Kredensial.

Pasal 30
Dalam keadaan darurat, Direktur Rumah Sakit dapat memberikan Surat Penugasan Klinis
(clinical appointment) tanpa rekomendasi Komite Medik dengan memperhatikan serta
mempertimbangkan kompetensi dan pengalaman Staf Medis yang bersangkutan.

13
 PENUTUP

BAB XIV
TATA CARA PERUBAHAN HOSPITAL BYLAWS

Pasal 31
(1) Perubahan terhadap Hospital Bylaws ini dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan.
(2) Perubahan dilakukan dengan cara melakukan addendum atau menerbitkan Hospital
Bylaws yang baru.

Pasal 32
(1) Perubahan Buku Kesatu (Corporate Bylaws) dapat dilaksanakan apabila:
a. ada permohonan dari Direktur Rumah Sakit kepada Direktur Perseroan;
b. ada perubahan Anggaran Dasar, Pemegang Saham, Pengurus Perseroan; atau
c. ada peraturan perundang-undangan beserta pelaksanaannya yang baru sehingga
mengharuskan Corporate Bylaws ini diubah.
(2) Perubahan Buku Kedua (Medical Staff Bylaws) dapat dilakuka apabila:
a. ada permohonan dari Komite Medis kepada Direktur Rumah Sakit;
b. ada permohonan dari Direktur Perseoran kepada Direktur Rumah Sakit; atau
c. ada peraturan perundang-undangan beserta pelaksanaannya yang baru sehingga
mengharuskan Medical Staff Bylaws ini diubah.

BAB XV
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 33
(1) Hospital Bylaws ini segera berlaku sejak tanggal ditetapkannya.
(2) Semua regulasi (panduan, program dan/atau standar prosedur operasional), struktur,
operasional, dan pelayanan Rumah Sakit yang belum sesuai dengan Hospital Bylaws ini
diubah/diperbarui secara bertahap dan berkesinambungan.
(3) Perubahan Pemilik Rumah Sakit, Direktur Perseroan, atau Direktur Rumah Sakit
dikemudian hari tidak langsung membatalkan Hospital Bylaws ini tetapi harus melalui
penetapan perubahan Hospital Bylaws yang berikutnya.

Ditetapkan di : Depok
Tanggal : 20 Agustus 2018

drg. Ewaldo, MM, MH, MAk

14
Direktur PT Citra Medika Lestari Jaya

15