PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

( MEDICAL STAFF BYLAWS )

UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

KOTA BANJAR
Jl. Pahlawan No. 25 Kel. Muktisari Kec. Langensari Kota Banjar

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 1

 DAFTAR ISI

PENDAHULUAN
BAB I Ketentuan Umum ......................................................................................
BAB II Tujuan .......................................................................................................
BAB III Kewenangan Klinis …………………………………………….............
BAB IV Penugasan Klinis ………..........................................................................
BAB V Komite Medik ……………………………..............................................
BAB VI Rapat …………........................................................................................
BAB VII Subkomite Kredensial ………………………………..............................
BAB VIII Subkomite Mutu Profesi ………………………………………………
BAB IX Subkomite Etika dan Disiplin Profesi ....................................................
BAB X Peraturan Pelaksanaan Tata Kelola
Klinis.......................................................................................................
BAB XI Tata Cara Reviu dan Perbaikan Peraturan Internal Staf
Medis.........................................................................
BAB XII Ketentuan Penutup .........................................................................................

LAMPIRAN-LAMPIRAN :
LAMPIRAN 1 : Susunan Subkomite Komite Medik UPTD RSUD Asih Husada
Langensari
LAMPIRAN 2 : Prosedur Tetap Tata Cara Pemilihan Ketua Komite Medik
UPTD RSUD Asih Husada Langensari
LAMPIRAN 3 : Prosedur Tata Tertib Rapat Komite Medik UPTD RSUD Asih
Husada
LAMPIRAN 4 : Prosedur Tetap Penempatan Tenaga Fungsional di KSM
UPTD RSUD Asih Husada Langensari
LAMPIRAN 5 : Prosedur Tetap Tata Cara Pemilihan Ketua Staf Medis
di UPTD RSUD Asih Husada Langensari

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 2

 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
( Medical Staff By Laws )
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

PENDAHULUAN

UPTD RSUD Asih Husada Langensari adalah Rumah Sakit Umum milik Pemerintah
Kota Banjar yang terletak di Jawa Barat. UPTD RSUD Asih Husada Langensari saat ini
merupakan Rumah Sakit Kelas D Non Pendidikan yang dipimpin oleh seorang Direktur.
Terbitnya Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit yang
mengatur staf medis dan tata kelola klinis. Kelompok Staf Medis (KSM) UPTD RSUD Asih
Husada Langensari adalah dokter umum dan dokter spesialis yang bekerja di UPTD RSUD
Asih Husada Langensari.
Visi Komite Medik UPTD RSUD Asih Husada Langensari adalah menjadi Komite
Medik terbaik di Priangan Timur.
Misi Komite Medik UPTD RSUD Asih Husada Langensari yaitu sebagai organisasi
profesi yang aktif dan profesional yang sesuai dengan kompetensi, meningkatkan mutu profesi
baik dari segi keterampilan, pengetahuan, pelayanan profesi, etika, pendidikan dan pelatihan
profesi maupun penelitian. Peraturan internal staf medis ini disusun sebagai upaya
profesionalisme profesi terhadap staf medis yang melakukan pelayanan di rumah sakit demi
keselamatan pasien. kepedulian ini diwujudkan melalui mekanisme kredensial dan mekanisme
peningkatan kualitas pelayanan medis lainnya. Peraturan internal staf medis disusun berdasarkan
peraturan dan perundangan yang berlaku.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 3

 BAB I
KETENTUAN UMUM

1. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff by Laws) UPTD RSUD Asih Husada
Langensari adalah Anggaran Dasar / konstitusi tertinggi di Rumah Sakit yang disusun atas
persetujuan bersama oleh Komite Medik UPTD RSUD Asih Husada Langensari sebagai
pedoman bagi Staf Medis Fungsional untuk melaksanakan tugas pokok dan fungsinya.

2. Komite Medik UPTD RSUD Asih Husada Langensari adalah kelompok profesional
medis non struktural yang merupakan perangkat rumah sakit ditunjuk oleh direktur untuk
menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
profesionalismenya memalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis di lingkungan UPTD RSUD Asih Husada
Langensari.

3. Staf Medis UPTD RSUD Asih Husada Langensari adalah dokter, dokter spesialis, dan
dokter gigi spesialis di UPTD RSUD Asih Husada Langensari yang bergabung menjadi
beberapa Kelompok Staf Medis (KSM).

4. Kelompok Staf Medis berdasarkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik
(SIP).

5. Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit yang sesuai
demngan pendidikan kedokteran / dokter spesialis dan penelitian sesuai dengan kompetensi
profesi dan keahliannya untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (clinical appointment).

6. Penugasan Klinis (clinical appointment) adalah penugasan direktur rumah sakit kepada
staf medis untuk melakukan pelayanan medis berdasarkan daftar kewenangan klinis yang
telah ditetapkan baginya.

7. Susunan Organisasi Komite Medik sekurang-kurangnya terdiri dari Ketua, Sekretaris

dan Subkomite.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 4

8. Subkomite adalah kelompok kerja di bawah Komite Medik yang dibentuk untuk
membantu Komite Medik dalam melaksanakan tugas khusus yang beranggotakan staf medis
dan tenaga profesional lainnya. Terdiri dari Subkomite Kredensial, Sub Komite Mutu Profesi
dan Sub Komite Etika.

9. Panitia Adhoc adalah kelompok kerja yang spesifik yang dibentuk Komite Medik untuk
membantu kerja Subkomite dengan anggota staf medis, tenaga profesional dan tenaga
lainnya yang diperlukan. Berasal dari staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari.

10. Mitra Bestari adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi
yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.

11. Tenaga Administrasi adalah orang atau sekumpulan orang yang bertugas membantu
melaksanakan administrasi perkantoran guna menunjang pelaksanaan tugas Komite Medik.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 5

 BAB II
TUJUAN

TUJUAN
a. Umum
Peraturan Internal Staf Medis UPTD RSUD Asih Husada Langensari merupakan
pedoman bagi KSM dalam melakukan peningkatan mutu pelayanan medis di Rumah
Sakit yang sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
Komite medik dapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik dan merupakan
dasar hukum bagi mitra berstari (peer group) dalam pengambilan keputusan profesi
melalui komite medik.
b. Khusus
1) Terciptanya tanggung jawab staf medis terhadap mutu pelayanan medis dengan
disertai peningkatan mutu tenaga medis di UPTD RSUD Asih Husada Langensari.
2) Terciptanya tata kelola klinis yang baik agar keselamatan pasien di UPTD RSUD
Asih Husada lebih terjamin dan terlindungi.
3) Mengatur penyelenggaraan komite medik dalam rangka meningkatkan
profesionalisme staf medis.
4) Tercapainya kerjasama yang baik di antara staf medis, staf medis dengan Direksi
dan atau manajemen Rumah Sakit serta staf medis dengan Dewan Pengawas.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 6

 BAB III
KEWENANGAN KLINIS

Kewenangan klinis adalah tindakan yang dilakukan staf medis kepada penderita sesuai dengan
profesi dan kompetensinya.
 Temporary privileges adalah pemberian kewenangan klinis oleh staf medis spesialis
kepada staf medis umum / residen di instalasi rawat jalan, rawat inap dan kamar operasi
oleh karena suatu sebab dengan pengaturan / informasi kepada Direksi. Dan kewenangan
akan berakhir apabila staf medis spesialis sudah ada

 Emergency privileges adalah pemberian kewenangan klinis oleh staf medis spesialis
kepada staf medis umum / residen yang dilakukan di instalasi gawat darurat yang sesuai
dengan standar pelayanan masing-masing profesi.

Pelayanan medis dokter/dokter spesialis dan penelitian kedokteran hanya boleh dilakukan oleh
staf medis yang telah diberikan kewenangan klinis melalui proses kredensial. Pemberian dan
perubahan kewenangan klinis staf medis ditetapkan atas rekomendasi Komite Medik dan
disahkan oleh Direktur.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 7

 BAB IV
PENUGASAN KLINIS

Penempatan staf medis ke salah satu Kelompok Staf Medis (KSM) berdasarkan Surat Penugasan
Klinis Rumah Sakit dari Direktur dan rekomendasi Komite Medik. Perubahan penugasan klinis
staf medis dapat dilakukan oleh Direktur atas rekomendasi Komite Medik. Setiap staf medis
harus memiliku surat penugasan klinis berdasarkan rincian kewenangan klinis setiap staf medis.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 8

 BAB V
KOMITE MEDIK

Komite Medik UPTD RSUD Asih Husada Langensari merupakan komite dengan klasifikasi
Rumah Sakit Pemerintah kelas D non Pendidikan.
7.1 Susunan
Keanggotaan Komite Medik terdiri dari Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) atau yang
mewakili.
Adapun struktur organisasi Komite Medik terdiri dari ;
 Ketua
 Sekretaris
 Bendahara
 Anggota ( Ketua KSM )
o KSM Non Bedah (IPD & IKA)
o KSM Umum

Kelompok KSM ditentukan oleh direktur berdasarkan spesialisasi / keahlian dan atau
penggabungan dari dua KSM dengan kondisi dokter masih satu/sendiri dengan mengingat
perkembangan fasilitas dan sumber daya manusia yang dimiliki UPTD RSUD Asih Husada
Langensari.
Dalam pelaksanaan tugasnya, Komite Medik UPTD RSUD Asih Husada Langensari
membentuk beberapa Subkomite sesuai dengan kebutuhan / karateristik Rumah Sakit.
Yang terinci dalam addendum dalam berkas yang tidak terpisahkan dari peraturan internal
staf medis ini. Susunan keanggotaan Komite Medik ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 9

 Bagan Struktur Organisasi Komite Medik
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

DIREKTUR

Kasie TU Ketua Komite Medik Kasie Pelayanan

Bendahara Sekretaris

Ka KSM Ka. Sub Komite

Keterangan :
: jalur komando

: jalur koordinasi

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 10

7.2 Tugas Pokok dan Fungsi
a Tugas Komite Medik :
1) Membantu Direktur Rumah Sakit dalam penyusunan standar pelayanan
medis yang harus dilaksanakan oleh semua kelompok staf medis di rumah sakit
dan memantau pelaksanaannya.
2) Membantu Direktur Rumah Sakit dalam menyusun kebijakan dan
prosedur yang terkait dengan mediko-legal dan etiko-legal.
3) Mengkoordinasikan, mengarahkan, mengatur, membina dan memantau
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan medis oleh kelompok staf medis.
4) Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis
meliputi farmasi dan terapi, ketepatan, kelengkapan dan keakuratan
rekam medis.
5) Memelihara kompetensi dan perilaku staf medis melalui audit medis dan
pengembangan profesi berkelanjutan.
6) Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur
kewenangan profesi anggota staf medis fungsional.
7) Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan
serta penelitian dan pengembangan dalam bidang medis.
8) Meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit
dengan cara melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.
9) Memelihara mutu profesi staf medis.
10) Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

b. Wewenang Komite Medik

1) Memberikan usul rencana kebutuhan dan peningkatan kalitas tenaga
medis.
2) Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan
pemeliharaan peralatan medis dan penujang medis serta pengembangan pelayanan
medis.
3) Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan mutu pelayanan medis
meliputi obat-obatan, effisiensi dan effektivitas peenggunaan alat kedokteran di
Rumah Sakit.
4) Memberikan rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit dan
Fakultas Kedokteran dan Instansi Pendidikan lainnya.
5) Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege).

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 11

 6) Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment).
7) Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege) tertentu
8) Memberikan rekomendasi perubahan / modifikasi kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege).
9) Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis.
10) Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan.
11) Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring).
12) Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

c. Tanggung Jawab Komite Medik

1) Ketua Komite Medik bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit.
2) Ketua Staf Medis Fungsional dan Ketua Subkomite bertanggung jawab
kepada Direktur melalui Komite Medik.
3) Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya seluruh kegiatan medis di
Rumah Sakit.
7.3 Uraian tugas
a. Ketua Komite Medik
1) Memimpin Komite Medik agar selalu dalam keadaan kondusif dan siap
untuk membantu Direktur dalam :
 Menyusun standar pelayanan dan memantau
pelaksanaannya
 Mengatur kewenangan profesi anggota staf medis
fungsional
 Melaksanakan pembinaan etika profesi
 Meningkatkan dan mengembangkan program
pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian
2) Merencanakan keperluan sarana dan prasarana dalam pelayanan medis
dengan berkoordinasi dan kerjasama dengan ketua SMF dan kepala satuan kerja
lainnya di Rumah Sakit.
3) Mengkoordinasikan pembinaan untuk meningkatkan mutu profesional
sumber daya manusia yang dilakukan oleh kelompok profesi terkait.

b. Sekretaris Komite Medik

1) Membantu Ketua Komite Medik dalam pelaksanaan kegiatan administrasi
untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan Komite Medik.
2) Membantu Ketua dalam pelaksanaan teknis operasional Komite Medik.
Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 12
 3) Menjamin kelancaran proses persiapan maupun pelaksanaan rapat /
pertemuan.
4) Menyelenggarakan tugas administrasi dan tata usaha termasuk
penyimpanan data maupun arsip.
5) menyusun laporan hasil pemantauan maupun evaluasi
6) Melaksanakan tugas lain sesuai dengan yang ditugaskan oleh Ketua
Komite Medik apabila Ketua Komite Medik berhalangan.

c. Bendahara Komite Medik

1) Menyusun dan merencanakan anggaran organisasi Komite Medik.
2) Mencatat penerimaan dan pembuatan dokumen berkaitan dengan uang dan
atau pendapatan-pendapatan dalam organisasi Komite Medik.
3) Mencatat pengeluaran dan pembuatan dokumen pengeluaran uang dan
pembiayaan dalam organisasi Komite Medik.
4) Menyelenggarakan kegiatan akuntansi dan penyusunan laporan keuangan
dalam organisasi Komite Medik.

d. Anggota Komite Medik

1) Menghadiri rapat / pertemuan rutin maupun insidentil.
2) Mengakomodasi keberadaan KSM
3) Memberikan saran dan pertimbangan untuk pengambilan keputusan.
4) Menyusun dan up-dating pedoman / standar pelayanan, pendidikan dan
penelitian untuk peningkatan mutu pelayanan, pendidikan dan penelitian di SMF
masing-masing.
5) Melakukan pembinaan dalam peningkatan mutu profesional KSM oleh
KSM terkait.
6) Melakukan pembinaan etika profesi di dalam KSM
7) Melakukan sosialisasi dan melaksanakan keputusan maupun kebijakan
yang dihasilkan dari pertemuan / rapat pleno.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 13

 BAB VI
RAPAT

Rapat Komite Medik terdiri dari :

1. Rapat Pleno Komite Medik
2. Rapat Komite Medik dengan Direksi dan atau Manajemen RS
3. Rapat Komite Medik dengan Subkomite / Panitia Medik

8.1. TATA CARA RAPAT

a . Rapat pleno Komite Medik :
1) Tujuan :
Untuk membahas tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan tugas pokok dan
fungsi Komite Medik.
2) Peserta :
Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris dan Anggota ( ketua KSM )
3) Jadwal :
 Insidentil / cito
 Rutin : 1x setiap setahun setiap bulan Januari
4) Tempat :
 Ruang Komite Medik / dokter
 atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
 Pengisian daftar hadir
 Pembukaan
 Pembacaan surat masuk & Pembahasan agenda rapat
 Kesimpulan hasil rapat
 Notulen rapat dibuat oleh sekretaris dibantu oleh staf administrasi
6) Tata tertib rapat ;
 Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan ditandatangani oleh
Ketua dan atau sekretaris Komite Medik dengan mencantumkan agenda rapat.
 Pada saat rapat peserta mengisi daftar hadir dan aktif dalam pembahasan
agenda rapat
 Hasil pembahasan rapat selalu terekam di notulen rapat
 Rapat harus dihadiri minimal oleh ½ ( 50% ) + 1 orang dari jumlah semua
anggota Komite Medik khususnya pada saat penetapan kesepakatan.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 14

 b. Rapat Komite Medik dengan Direksi dan atau Manajemen :
1) Tujuan ;
Untuk menyampaikan saran, usulan dan masukan sebagai bahan pertimbangan
bagi pengambilan keputusan Direksi dan atau manajemen yang berkaitan dengan
tugas pokok dan fungsi Komite Medik atau hal lain yang dianggap perlu oleh
Direktur.
2) Peserta ;
 Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris, Anggota
 Direksi ( Direktur, Wadir I dan II )
 Manajemen lainnya yang berkaitan dengan agenda rapat
3) Jadwal ;
 Insidentil / cito
 Rutin : setiap trimester
4) Tempat ;
 Ruang komite medik
 atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
 Pengisian daftar hadir
 Pembukaan
 Pembahasan agenda rapat
 Kesimpulan hasil rapat
 Notulen rapat dibuat oleh sekretaris Direksi atau manajemen terkait
6) Tata tertib rapat ;
 Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan ditandatangani
Direksi dengan mencantumkan agenda rapat
 Pada saat rapat mengisi daftar hadir dan aktif dalam pembahasan agenda
rapat
 Setelah rapat hasil pembahasan selalu terekam di notulen rapat

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 15

 c. Rapat Komite Medik dengan Subkomite / Panitia Medik :
1) Tujuan ;
Untuk menyampaikan laporan hasil kerja dari subkomite / panitia Medik kepada
Komite Medik untuk mendapatkan saran, usulan, masukan dan penetapan
keputusan dari Komite Medik.
2) Peserta ;
Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris, Anggota, Ketua Subkomite / panitia dan
anggota
3) Jadwal ;
Setiap saat diperlukan
4) Tempat ;
 Ruang Komite Medik / dokter
 atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
 Pengisian daftar hadir
 Pembukaan
 Laporan hasil kerja panitia medik
 Pembahasan agenda rapat
 Kesimpulan dan atau penetapan hasil rapat
 Notulen rapat dibuat oleh sekretaris Komite Medik dan sekretaris panitia medik
6) Tata tertib rapat ;
 Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan ditandatangani Ketua
dan atau Sekretaris Komite Medik dengan mencantumkan agenda rapat
 Pada saat rapat peserta mengisi daftar hadir dan aktif dalam pembahasan
agenda rapat
 Setelah rapat hasil pembahasan selalu terekam di notulen rapat

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 16

 BAB VII
SUBKOMITE KREDENSIAL

Setiap upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya utuk mejaga
keselamatan pasiennya yaitu dengan melakukan proses kredensial dan rekredensial kepada setiap
staf medis di UPTD Rumah Sakit Asih Husada Langensari. Upaya ini dilakukan agar setiap
pelayanan medis dilakukan oleh staf medis yang bener berkompeten. Seorang staf medis yang
mendapatrkan spesialisai dari kolegium ilmu kedokteran yang bersangkutan wajib diverifikasi
kembali keabsahan bukti kompetensi seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk
melakukan pelayanan medis. Rumah sakit menerbitkan izin bagi yang bersangkutan untuk
melakukan serangkaian pelayanan medis yang dikenal dengan kewenangan klinis. Tanpa adanya
kewenangan klinis staf medis tersebut tidak diperkenankan melakukan pelayanan medis di rumah
sakit tersebut.
Proses kredensial dan rekredensial di rumah sakit adalah tanggung jawab komite medik
yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Subkomite kredensial terdiri atas sekurang-
kurangnya 3 orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis di rumah sakit tersebut dan
berasal dari disimplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasian sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota yang ditetapkan dan bertanggung jawab kepada ketua komite
medik.
Proses kredensial dilaksanakan dengan keterbukaan, adil, obyektif sesuai dengan
prosedur dan terdokumentasi. Subkomite kredensial melakukan serangkaian kegiatan termasuk
menyusun tim mitra bestari dan melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang
meminta kewenangan klinis tertentu. Subkomite kredensial juga menyiapkan instrumen
kredensial dan disahkan oleh direktur rumah sakit. Instrumen tersebut meliputi kebijakan rumah
sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis, pedoman penilaian kompetensi klinis, formulir
yang diperlukan. Pada akhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada
direktur rumah sakit tentang lingkup ewenangan klinis.
Tahapan pemberian kewenangan klinis diantaranya :
1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada Direktur Rumah Sakit
dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang disediakan rumah sakit
dilengkapi dengan bahan pendukung.
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh Direktur Rumah Sakit
kepad Kmite Medik
3. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi pemohon.
4. Melakukan kajian subkomite krdensial dengan membentuk panitia ad-hoc dengan
melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan kewenangan klinis yang diminta
berdasarkan buku putih (white paper).

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 17

5. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panitia ad-hoc dengan
mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang disiplin, dan kompetnsi
yang bersangkutan.
6. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi :
a. Kompetensi sesuai dengan standar kompetensi yang
disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang, kognitif, afektif, psikomotor.
b. kompeteni fisik
c. kompetensi mental/perilaku
d. perilaku etis.
7. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik
8. Daftar rincian kewenangan klinis diperoleh dengan cara
a. Menyusun daftar kewenangan klinis yang dilakukan
dengan meminta masukan dari setiap Kelompok Staf Medis
b. Mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan
menggunakan daftar rincian kewenangan klinis
c. Mengkaji ulang daftar kewenangan klinis bagi staf medis
dilakukan secara periodik
9. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik bersarkan
masukan dari subkomite kredensial
10. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan
permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dengan rekomendasi
berupa :
a. Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan
b. Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
c. Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
d. Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
e. Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi
f. Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.
11. Bagi staf medis ayang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau menambah
kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada komite medik
melalui Direktur untuk selanjutnya dilakukan pembinaan profesi melalui mekanisme
pendampingan oleh komite medik.
12. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis
diantaranya :
a. Pendidikan yaitu lulus dari sekolah kedokteran terakreditas atau dari sekolah kedokteran
luar negeri yang sudah diregistrasi serta menyelesaikan program pendidikan konsultan

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 18

 b. Perizinan yaitu memiliki surat tanda registrasi sesuai bidang profesi dan memiliki izin
praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku
c. Kegiatan penjagaan mutu profesi yaitu menjadi anggora organisasi yang melakukan
penilaian kompetensi bagi anggotanya
d. Kualifikasi personal meliputi riwayat disiplin dan etik profesi, keanggotaan dalam
perhimpunan profesi yang diakui, keadaan sehat jasmani dan mental termasuk tidak
terlibat penggunaan obat terlarang dan alkohol, riwayat keterlibatan dalam tindakan
kekerasan, memiliki asuransi proteksi profesi
e. Pengalaman di bidan keprofesian yaitu riwayat tempat melaksanakan praktik profesi dan
riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
13. Berakhirnya kewenangan klinis apabila surat penugasan klinis habis masa berlakunya atau
dicabut oleh Direktur Rumah Sakit. Pada akhir berlakunya surat penugasan staf medis yang
bersangkutan melakukan proses rekredensial.
14. Pencabutan, perubahan/modifikasi dan pemberian kembali kewenangan klinis didasarkan
pada kinerja profesi dilapangan.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 19

 BAB VIII
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medis yaitu dengan tujuan :
1. Memberikan perlindungan kepada pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang
bermutu, kompeten, etis, dan profesional
2. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi dan kewenangan klinis
3. Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan
4. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan maupun evaluasi kinerja
profesi yang terfokus.
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu profesi
diantaranya melalui morning report, kasus kulit, ronde ruangan, kasus kematian, audit medis,
journal reading, pelatihan singkat, aktifitas pendidikan berkelanjutan dan pendidikan
kewenangan tambahan.
Subkomite mutu profesi terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang staf medis yang memiliki
surat penugasan klinis di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda.
Pengorganisasian sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota yang
bertanggung jawab kepada ketua komite medik. Direktur menetapkan kebijakan dan prosedur
seluruh mekanisme kerja subkomite medis berdasarkan masukan dari komite medis.
Audit medis dilaksanakan dalam rangka sebagai penerapan tata kelola klinis yang baik di
rumah sakit, tidak digunakan sebagai pencarian kesalahan staf medis dalam suatu kasus. Audit
medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf medis dengan cara tidak
menyebutkan nama, tidak mempersalahkan dan tidak mempermalukan. Audit medis yang
dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi yang secara sitemik melibatkan
mitra berstari yang terdiri dari kegiatan peer-review, surveilance dan assesment terhadap
pelayanan rumah sakit.
Pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran penting yaitu
a. Sebagai sarana melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-maisng staf medis
pemberi pelayanan di rumah sakit
b. Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetensi yang dimiliki
c. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis; dan
d. Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis seorang staf medis.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 20

 Audit medis dapat diselenggarakan dengan melakukan evaluasi berkesinambungan baik
secara perorangan atau berkelompok. Langkah-langkah pelaksanaan adit medis diantaranya
adalah pemilihan topik yang akan dilakukan audit,penetapan standar dan kriteria, penetapan
jumlah kasus/sampel yang akan diaudit, membendingkan standar/kriteria pelaksanaan pelayanan,
melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria, menerapkan perbaikan serta
rencana reaudit.
Subkomite mutu profesi juga merekomendasikan pendidikan berkelajutan staf medis
diantaranya dengan :
1. Menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus dilakukan oleh masing-maisng
kelompok staf medis dengan pengaturan waktu yang disesuaikan
2. Pembahasan kasus seperti kasus kematian, kasus sulit ataupun kasus langka
3. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai dengan notulensi, kesimpulan, dan daftar
hadir peserta yang dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi
4. Notulensiu beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomite mutu profesi
5. Menentukan kegiatan ilmiah yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber
dan peserta aktif
6. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan satu kegiatan ilmiah yang dilaksanakan
dengan subkomite mutu profesi per tahun
7. Bekerja sama dengan bagian dan pendidikan dan penelitian rumah sakit memfasilitasi
kegiatan tersebut dengan mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi
8. Menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat diikuti masing-masing staf medis setiap
tahun dan tidak mengurangi jatah cuti tahunannya
9. Memberikan persetujuan terhadap staf medis sebagai asupan kepada direksi.
Subkomite mutu profesi juga melakukan proses pendampingan bagi staf medis yang sedang
mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege dan berkordinasi
dengan rumah sakit untuk memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan dalam proses
pendampingan tersebut.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 21

 BAB VIII
SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

Subkomite etika dan disiplin profesi bertujuan melindungi pasien dari pelayanan staf medis
yang tidak memenuhi syarat dan tidak layak dalam melakukan asuhan klinis serta memelihara
dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit. Upaya peningkatan
profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan program pembinaan profesionalisme
kedokteran dan upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis di lingkungan rumah sakit.
Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam pengambilan
keputusan etis sehingga diperlukan adanya unit kerja yang dapat memberikan pertimbangan
dalam keputusan etis tersebut. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di
rumah sakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medis di rumah
sakit yang bersangkutan sehingga tidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan lembaga
pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi maupun penegakan hukum.
Subkomite etika dan disiplin profesi berlandaskan peraturan internal rumah sakit, peraturan
internal staf medis, etik rumah sakit dan norma etika medis serta norma-norma bioetika. Tolak
ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis antara lain :
1. Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit
2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit
4. Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayana medis (white paper) di rumah
sakit
5. Kode etik kedokteran Indonesia
6. Pedoman perilaku profesional kedokteran
7. Pedoman palnggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia
8. Pedoman pelayanan medik/klinik
9. Standar prosedur operasional asuhan medis
Subkomite etika dan disiplin profesi terdiri atas sekurang-kurangnya 3 orang staf medis yang
memiliki surat penugasan di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang
berbeda. Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin sekurang-kurangnya terdiri dari
ketua, sekretaris, dan anggota yang ditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua
komite medik.
Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur mekanisme kerja subkomite
disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite medis. Penegakan disiplin profesi
dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi. Panel
terdiri dari 3 orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut
:

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 22

 a. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang
berbeda dari yang diperiksa
b. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa
dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas permintaan komite
medik dengan persetujuan direktur rumah sakit atau direktur rumah sakit terlapor.
Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit.
Pengikut sertaan mitra bestari berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan yang
ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite medik.
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesional yaitu sebagai
berikut
a. Sumber laporan
1) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan
antara lain dari pihak manajemen rumah sakit, staf medis lain, tenaga kesehatan lain
atau tenaga non kesehatan, serta pasien maupun keluarga pasien.
2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan
misalnya yaitu dari hasil konferensi kematian dan hasil konferensi klinis.
b. Dasar Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin
profesi oleh staf medis adalah diantaranya yang menyangkut kompetensi klinis,
penatalaksanaan kasus medis, pelanggaran disiplin profesi, penggunaan obat dan alat
kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit, serta
ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayakan
pasien.
c. Pemeriksaan dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi dengan melalui pembuktian. Hal
tersebut kemudian dicatat oleh petugas sekretariat komite medik. Terlapor dapat
didampingi oleh personil dari rumah sakit dan dapat menggunakan keterangan ahli sesuai
kebutuhan. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat
tertutup dan pengambilan keputusan bersifat rahasia.
d. Keputusan panel yag dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin
profesi kedokteran di rumah sakit. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan
panel, maka yang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan
bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian membentuk panel baru.
Keputusan bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite
medik.
e. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional mengeluarkan rekomendasi berupa
peringatan tertulis, limitasi (reduksi) kewenangan klinis, bekerja dibawah supervisi dalam

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 23

 waktu tertentu oleh orang yang mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
serta pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya.
f. Pelaksanaan keputusan tentang pemberian tindakan disiplin profesi diserahkan kepada
direktur rumah sakit oleh ketua komite medik sebagai rekomendasi selanjutnya direktur
rumah sakit memberikan surat keputusan.
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun meteri kegiatan pembinaan profesionalisme
kedokteran. Pelaksanaan dapa diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, simposium,
lokakarya, yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait. Staf medis dapat meminta
pertimbangan pengambilan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di rumah sakit
melalui kelompok profesinya kepada komite medik. Subkomite etika dan disiplin profesi
mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait
yang kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 24

 BAB X
PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Dalam melaksanakan tata kelola klinis diperlukan aturan-aturan profesi yang mengatur
diantaranya pemberian pelayanan medis berdasarkan standar profesi, standar pelayanan,
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien. Selain itu, ada juga kewajiban
untuk melakukan konsultasi dan atau merujuk pasien kepada dokter, dokter spesialis, dokter
gigi atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai. Staf medis melaksanakan
keprofesian medis sesuai dengan Kewenangan Klinis dan Penugasan Klinis masing-masing.
Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Direktur Medik dan Keperawatan untuk
ditetapkan dan disahkan oleh Direktur.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 25

 BAB XI
TATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Peraturan Internal Staf medis dapat dilakukan review dan perubahan bilamana adanya
peraturan internal korporasi rumah sakit, peraturan internal staf medis ataupun
peraturan/perundangan lainnya yang menyangkut profesi medis sesuai dengan situasi dan kondisi
Rumah Sakit.
Perubahan dan revisi diusulkan oleh komite medik yang diputuskan melalui rapat pleno
komite medik dengan suara terbanyak untuk melakukan perubahan atau revisi, selanjutnya
dibentuk tim untuk menindaklanjuti keputusan rapat.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 26

 BAB XI
KETENTUAN PENUTUP

Merupakan kewajiban dari seluruh staf medis untuk menjalankan dan mematuhi peraturan
internal medis ini. Berikut kebijakan komite medik yang tertuang dalam prosedur tetap dalam
rangka menjalankan pelayanan medik di UPTD RSUD Asih Husada Langensari.

Banjar, Desember 2020

Direktur Ketua Komite Medik
UPTD RSUD Asih Husada Langensari UPTD RSUD Asih Husada Langensari

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 27

LAMPIRAN 1:

SUSUNAN SUBKOMITE KOMITE MEDIK

UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

1. Subkomite Kredensial
2. Subkomite Mutu Profesi
3. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi

Susunan Sukomite Komite Medik dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan
fasilitas sumber daya manusia serta karakteristik UPTD RSUD Asih Husada Langensari.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 28

LAMPIRAN 2 :

PROSEDUR TETAP
TATA CARA PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

I. PENDAHULUAN

Komite Medik adalah organisasi fungsional non struktural yang bertugas untuk membantu
Direktur dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, pembinaan etika profesi dan peningkatan
mutu tenaga medis.
Untuk pembentukan Komite Medik diperlukan tata cara pembentukan yang ditetapkan /
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit dalam bentuk prosedur tetap (Protap).

II. TUJUAN

Dengan adanya prosedur tetap maka akan didapatkan acuan resmi sebagai pedoman baku
dalam pelaksanaan pembentukan Komite Medik di UPTD RSUD Asih Husada Langensari.

III. DASAR HUKUM

1. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik nomor : 811/212/VII/1993, tentang

Petunjuk Pelaksanaan Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah sakit
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005, tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis ( Medical staff bylaws ) di Rumah Sakit.
3. Permenkes RI no 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

IV. BATASAN

1. Komite Medik :
Adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya terdiri dari Ketua/ wakil
kelompok Staf Medis Fungsional .

2. Kelompok Staf Medik (KSM) :

Adalah kelompok dokter umum/dokter spesialis yang bekerja di instalasi dalam jabatan
fungsional.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 29

 III. TATA CARA PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK

1. Susunan Keanggotaan.
Keanggotaan terdiri dari Ketua / wakil kelompok Staf Medis
Fungsional yang telah dibentuk melalui Surat Keputusan Direktur
UPTD RSUD Asih Husada Langensari.

2. Pemilihan Ketua Komite Medik.

 Rapat pleno Komite Medik membentuk panitia pemilihan calon Ketua yang
baru terdiri dari ketua dan sekretaris panitia pemilihan.
 Panitia melakukan penjaringan untuk mendapatkan 2 (dua) nama calon
Ketua.
 Rapat pleno melakukan pemilihan dari 2 (dua) nama calon tersebut, yang
mendapatkan suara terbanyak merupakan calon Ketua Komite Medik.
 Calon Ketua Komite Medik terpilih selanjutnya menunjuk salah satu dari
anggota Komite Medik untuk menjadi Wakil Ketua dan sekretaris.
 Panitia melaporkan hasil pemilihan kepada Direktur untuk ditetapkan
dengan Surat Keputusan.

3. Direktur mengeluarkan Surat Keputusan Pembentukan Komite Medik untuk masa

kerja 4 ( empat ) tahun dengan susunan keanggotaan sebagai berikut :
 Ketua
 Bendahara
 Sekretaris
 Anggota : Ketua / wakil dari kelompok staf medis

4. Surat Keputusan Direktur tentang Komite Medik disampaikan kepada yang

bersangkutan dan semua unit kerja di lingkungan UPTD RSUD Asih Husada
Langensari untuk diketahui dan dilaksanakan.

V. PENUTUP
Demikianlah Prosedur Tetap Tata Cara Pembentukan Komite Medik ini dibuat agar dapat
dipakai sebagai pedoman dan dipergunakan seperlunya.

---------------------------------------------

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 30

LAMPIRAN 3 :

PROSEDUR TETAP
TATA TERTIB RAPAT KOMITE MEDIK
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

I. PENDAHULUAN

Untuk meningkatkan tata tertib administrasi dan menunjang kelancaran pelaksanaan rapat
Komite Medik di lingkungan UPTD RSUD Asih Husada Langensari maka perlu pedoman / tata
cara pelaksanaan rapat Komite Medik.

II. TUJUAN

Tercapainya penyelenggaraan rapat Komite Medik dengan hasil efektif dan efisien melalui
perencanaan rapat yang tertib dan baik.

III. DASAR HUKUM

1. Permenkes RI no 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

V. BATASAN

1. Komite Medik :
Adalah kelompok tenaga medis yang keanggotaannya terdiri dari Ketua
/ wakil kelompok Staf Medis dan Ketua Subkomite.

1. Kelompok Staf Medis (KSM) :

Adalah kelompok dokter umum/dokter spesialis yang bekerja di instalasi dalam jabatan
fungsional.

2. Rapat Komite Medik terdiri dari ;

 Rapat pleno Komite Medik
 Rapat Komite Medik dengan Direksi dan atau Manajemen RS
 Rapat Komite Medik dengan Panitia Medik

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 31

 V. TATA CARA RAPAT

V.1 Rapat pleno Komite Medik :

1) Tujuan :
Untuk membahas tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan tugas pokok dan
fungsi Komite Medik.
2) Peserta :
Ketua, Wakil, Bendahara, Sekretaris dan Anggota (Ketua KSM)
3) Jadwal :
 Insidentil / cito
 Rutin : 1x dalam setahun, setiap bulan Januari
4) Tempat :
 Ruang Komite Medik / dokter
 atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
 Pengisian daftar hadir
 Pembukaan
 Pembacaan surat masuk & Pembahasan agenda rapat
 Kesimpulan hasil rapat
 Notulen rapat dibuat oleh sekretaris dibantu oleh staf administrasi
6) Tata tertib rapat ;
 Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan ditandatangani oleh
Ketua dan atau sekretaris Komite Medik dengan mencantumkan agenda
rapat.
 Pada saat rapat peserta mengisi daftar hadir dan aktif dalam pembahasan
agenda rapat
 Hasil pembahasan rapat selalu terekam di notulen rapat
 Rapat harus dihadiri minimal oleh ½ ( 50% ) + 1 orang dari jumlah semua
anggota Komite Medik khususnya pada saat penetapan kesepakatan.

V.2 Rapat Komite Medik dengan Direksi dan atau Manajemen :

1) Tujuan ;
Untuk menyampaikan saran, usulan dan masukan sebagai bahan pertimbangan
bagi pengambilan keputusan Direksi dan atau manajemen yang berkaitan
dengan tugas pokok dan fungsi Komite Medik atau hal lain yang dianggap
perlu oleh Direktur.
2) Peserta ;
Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 32
  Ketua, Bendahara, Sekretaris, Anggota
 Direksi ( Direktur, Kasie Pelayanan dan Kasie Keperawatan )
 Manajemen lainnya yang berkaitan dengan agenda rapat
3) Jadwal ;
 Insidentil / cito
 Rutin : setiap trimester
4) Tempat ;
 Ruang Komite Medik
 atau ruangan lain yang ditetapkan.
5) Acara rapat ;
 Pengisian daftar hadir
 Pembukaan
 Pembahasan agenda rapat
 Kesimpulan hasil rapat
 Notulen rapat dibuat oleh sekretaris Direksi atau manajemen terkait
6) Tata tertib rapat ;
 Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan ditandatangani
Direksi dengan mencantumkan agenda rapat
 Pada saat rapat mengisi daftar hadir dan aktif dalam pembahasan agenda
rapat
 Setelah rapat hasil pembahasan selalu terekam di notulen rapat

V.3 Rapat Komite Medik dengan Subkomite / Panitia Medik :

1) Tujuan ;
Untuk menyampaikan laporan hasil kerja dari subkomite / panitia Medik
kepada Komite Medik untuk mendapatkan saran, usulan, masukan dan
penetapan keputusan dari Komite Medik.
2) Peserta ;
Ketua, Bendahara, Sekretaris, Anggota, Ketua Subkomite / panitia dan
anggota
3) Jadwal ;
Setiap saat diperlukan
4) Tempat ;
 Ruang Komite Medik / dokter
 atau ruangan lain yang ditetapkan.
Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 33
 5) Acara rapat ;
 Pengisian daftar hadir
 Pembukaan
 Laporan hasil kerja panitia medik
 Pembahasan agenda rapat
 Kesimpulan dan atau penetapan hasil rapat
 Notulen rapat dibuat oleh sekretaris Komite Medik dan sekretaris panitia
medik
6) Tata tertib rapat ;
 Sebelum pelaksanaan rapat diedarkan surat undangan ditandatangani
Ketua dan atau Sekretaris Komite Medik dengan mencantumkan agenda
rapat
 Pada saat rapat peserta mengisi daftar hadir dan aktif dalam pembahasan
agenda rapat
 Setelah rapat hasil pembahasan selalu terekam di notulen rapat

IV. PENUTUP

Demikian prosedur tetap tata tertib rapat Komite Medik untuk dapat dipergunakan
sebagai pedoman sebagaimana mestinya.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 34

LAMPIRAN 4 :

PROSEDUR TETAP
PENEMPATAN TENAGA FUNGSIONAL DI KSM
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

I. PENDAHULUAN

Dalam rangka peningkatan efektivitas, efisiensi dan produktivitas kinerja staf medik UPTD
RSUD Asih Husada Langensari untuk menghasilkan out come secara optimal maka dipandang
perlu untuk melakukan penambahan tenaga fungsional di masing-masing KSM. Oleh karena itu
perlu dibuat suatu prosedur tetap untuk penempatan tenaga fungsional di KSM.

II.TUJUAN

Agar tercipta situasi kondusif maka diperlukan suatu prosedur yang dipakai sebagai acuan
dalam penempatan tenaga fungsional di KSM.

III. DASAR HUKUM

1. Undang-Undang nomor : 23, Tahun 1992, Tentang Kesehatan

2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 983/Menkes/SE/VI/1992, Tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Praktek Kedokteran no 29 tahun 2005
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005, Tentang
Pengorganisasian Staf Medis dan Komite Medis

IV. BATASAN

* Staf Medik Fungsional UPTD RSUD Asih Husada Langensari adalah semua dokter
umum/dokter spesialis/dokter gigi umum/dokter gigi spesialis yang bekerja di instalasi dalam
jabatan fungsional.

V. TATA CARA PENEMPATAN

1. Jalur KSM
 KSM mengusulkan penambahan tenaga kepada Komite Medik melalui
Subkomite Kredensial atas pertimbangan evaluasi beban kerja.
 Komite Medik membahas di dalam rapat pleno
 Komite Medik melaporkan hasil rapat kepada Direktur dalam bentuk
rekomendasi untuk diterima / ditolak
 Direktur meminta penambahan staf medis kepada Kemenkes (untuk program
WKDS/ dokter internship) atau membuka lowongan pekerjaan penerimaan
staf dokter.
 Staf dokter yang akan bekerja akan dilakukan proses kredensial oleh
subkomite kredensial dan selanjutnya diberikan rekomendasi kepada ketua
komite medik yang dilanjutkan kepada direktur.
 Proses orientasi dokter yang diterima yaitu selama 3 bulan untuk dokter
umum, dan 2 minggu untuk dokter spesialis.

2. Selain Jalur KSM

 Direktur menginformasikan adanya penambahan tenaga di KSM tertentu
kepada Komite Medik

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 35

  Komite Medik melalui Subkomite Kredensial akan meneliti dan mengevaluasi
 Subkomite Kredensial melaporkan ke Komite Medik di dalam rapat pleno
 Komite Medik melaporkan hasil rapat kepada Direktur dalam bentuk
rekomendasi untuk diterima / ditolak

VI. PENUTUP

Demikian prosedur tetap penempatan tenaga fungsional di SMF untuk dijadikan acuan
sebagaimana mestinya.

----------------------------

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 36

LAMPIRAN 5 :

PROSEDUR TETAP
TATA CARA PEMILIHAN KETUA STAF MEDIS FUNGSIONAL
DI UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

BAB I
RAPAT KELOMPOK STAF MEDIS

Pasal 1
Ketua kelompok staf medis dipilih melalui rapat intern KSM yang bersangkutan dengan melalui
mekanisme secara aklamasi/penunjukan atau bergiliran dengan masa kerja 4 tahun dihitung saat
dilantik menjadi anggota Komite Medik

Pasal 2
ketua kelompok staf medis dipilih melalui rapat KSM yang sah yaitu dihadiri sekurang-
kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari jumlah anggota SMF, apabila yang hadir masih kurang ditunda
30 menit jika setelah ditunda masih kurang maka rapat dianggap sah untuk memilih ketua KSM

Pasal 3
Apabila di dalam kelompok staf medis terdapat lebih dari dua dokter maka penentuan ketua
kelompok staf medis dilakukan oleh Direksi setelah mendapat saran/ masukan dari komite
medik.

BAB II
PENYAMPAIAN HASIL PEMILIHAN

Pasal 4
Hasil rapat KSM dalam memilih calon Ketua KSM dimuat dalam formulir berita acara rapat
KSM dan ditandatangani oleh peserta rapat

Pasal 5
Formulir berita acara rapat SMF dengan mencatumkan calon Ketua SMF dalam pasal 4
diserahkan kepada Subkomite Kredensial Komite Medik selambat-lambatnya 1 ( satu ) minggu
sejak rapat KSM diselenggarakan

Pasal 6
Subkomite Kredensial membawa hasil tersebut pada pasal 6 ke dalam rapat pleno Komite Medik

Pasal 7
Komite Medik membawa hasil rapat yang membahas calon ketua dari KSM kepada Direktur
untuk mendapatkan Surat Keputusan

BAB III
LAIN-LAIN

Pasal 8
Hal-hal yang belum diatur dalam prosedur ini akan diatur lebih lanjut dengan ketentuan sendiri
Pasal 9
Ketentuan-ketentuan lain yang bertentangan dengan prosedur tetap ini dinyatakan tidak berlaku

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 37

Pasal 10
Prosedur tetap ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan oleh direktur dengan ketentuan apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Pedoman Internal Staf Medis (Medial Staff By Laws) 38