Kelengkapan Persyaratan Perpanjangan kerjasama

Berkas
N Fisik dan
o Kelengkapan File HFIS
1 Format Checklist kelengkapan berkas (terlampir) v  

2 Surat permohonan kerjasama menjadi Puskesmas v  

3 Formulir self assessment rekredensialing Puskesmas (terlampir) v V

Fotocopy surat ijin Puskesmas melalui aplikasi OSS.
(3 berkas terlampir antara lain: Perizinan Berusaha Berbasis
Risiko,Lampiran Sertifikat standar, Surat Rekomendasi Persetujuan
4 Teknis Operasional) v V

5 Sertifikat Akreditasi v  
Berkas Dokter Umum/Dokter Gigi :Fotocopy SIP,STR, KTP, NPWP,
6 Sertifikat Kompetensi dan Pelatihan v V
Tenaga Medis :Perawat,Bidan,Apoteker :Fotocopy SIP,STR, KTP,
7 sertifikat kompetensi/ pelatihan v V
Tenaga Medis :Asisten Apoteker, Analis Kesehatan, Refraksionis
Optisien,Optometris, Ahli Gizi, Sanitarian) :Fotocopy SIP,STR, KTP,
8 sertifikat kompetensi/ pelatihan v v

9 Kepala Puskesmas : SK Pengangkatan,KTP v v

10 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) v

11 Surat Pernyataan bermaterai tentang : v  

  a. Formulir kesediaan menjadi FKTP BPJS Kesehatan (terlampir) v  

b. Surat pernyataan nomor rekening badan (bukan perorangan)
  rangkap 2 (terlampir) dilampiri fotocopy buku rekening v  
Fotocopy Dokumen SPPL/ UKL-UPL &/ Kerjasama dengan pihak
12 pengolahan limbah v
Kelengkapan jejaring laboratorium :
13 v
a. Fotocopy perjanjian kerjasama jejaring laboratorium
v
b. Fotocopy KTP penanggungjawab laboratorium
v
c. Fotocopy Surat Ijin Operasional Laboratorium
v
d. Fotocopy NPWP laboratorium
v
e. Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran ke jejaring
laboratorium v
f. Fotocopy dokumen kalibrasi alat spektrofotometer yang masih
berlaku v
Bila Puskesmas memiliki sarana laboratorium sendiri, maka
melampirkan Fotocopy dokumen kalibrasi alat spektrofotometer yang
masih berlaku & ijin analis v
 Rekap Data Pegawai Puskesmas (ASN dan non ASN) sesuai format
14 terlampir v
Mengisi Format Profil FKTP Sebagaimana file terlampir ( dapat melalui Email kc-
dikembangkan sesuai kebutuhan Faskes). Bentuk Ppt pati@bpjs-
15 kesehatan.go.id.