SOP KLINIK
Dasar Hukum :1. Permenkes No. 9 Tahun 2014 Tentang Klinik2. Perda Kabupaten Jepara
No. 13 Tahun 2012 Tentang Perizinan Bidang Kesehatan
PROSEDUR PELAYANAN
1 Pemohon mengajukan
berkas
berkaspermohonan rekomen
dasi izin klinik ke DKK
2 Ka DKK
Petugas melakukan telaah
berkasperizinan
3 Persyaratan administrasi
tidak lengkap dikembalikan
ke pemohon
4 kepemilikanperorangan
Persyaratan administrasi
lengkapditeruskan untuk
proses selanjutnya
5
Tim melakukan kunjungan
lapangan
6
Tim melakukan telaah hasil
7 kunjunganlapangan
Telaah hasil kunjungan
lapangan tidakmemenuhi
8 syarat teknis,
diberitahukanke pemohon
Telaah hasil kunjungan
9 lapanganmemenuhi syarat
teknis, makadilanjutkan
proses berikutnya
10
Seksi ketenagaan
menyiapkan
11 sediaanperizinan
Pejabat yang berwenang
memberikanpersetjuan
Rekomendasi izin
mendirikan/operasional dise
rahkan ke pemohonuntuk
diteruskan ke
PERSYARATAN WAKTUP
ENYELES
AIAN
A Persyaratan Rekomendasi Izin Mendirikan K 21 hari
linik kerja
a. Surat permohonan rekomendasi izin
mendirikanklinik yang ditujukan kepada
b. Foto copy identitas lengkap pemohon /
pemilik.
c. Foto copy akte pendirian badan
usaha danperubahannya kecuali untuk
d. Foto copy yang sah sertifikat tanah,
buktikepemilikan lain yang disahkan oleh
notaris, atausurat perjanjian kontrak minimal
selama 5 (lima)tahun bagi yang menyewa
bangunan untukpenyelenggaraan kegiatan
e. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan,
ataudokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap
sesuaiketentuan peraturan perundang-undangan
f. Profil klinik yang meliputi struktur
organisasi,denah lokasi, denah bangunan,
prasarana,ketenagaan, peralatan, kefarmasian,
laboratorium,serta pelayanan yang diberikan
g. Foto copy SIP dokter yang menjalankan
praktik.h. Foto copy IMB ( izin
mendirikan bangunan)
i.Foto copy izin gangguan/HO
j. Foto copy NPWP pemohon / pemilik dan
ataubadan usaha
k. Rekomendasi dari puskesmas setempat
l. Surat pernyataan kesanggupan membina
1 (satu)Posyandu dan 1 (satu) UKS yang
diketahuipimpinan Posyandu dan Kepala
Sekolahbersangkutan
BPPT untukmendapatkan m. Surat pernyataan sanggup tunduk dan
izin mendirikan/operasiona patuhterhadap ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan sanggup
dikenakansanksi

n. Surat pernyataan kesanggupan

melaksanakanpendataan dan pengiriman
laporan penyakitpotensial KLB dan PTM sesuai
peraturanperundang-undangan yang berlaku

B. Persyaratan Rekomendasi Izin Operasional K

linik

1. Surat permohonan
rekomendasi izinoperasional yang ditujukan
kepada Ka DKK
2. Memiliki Izin Mendirikan
3. Sarana Prasarana (untuk ruangan di
sertaidenah lokasi)

a. Ruang pendaftaran/ruang tunggu

b. Ruang konsulatsi dokter
c. Ruang administrasi
d. Ruang tindakan
e. Ruang obat dan bahan habis pakai untuk
klinikyang menyelenggarakan pelayanan farmasi
f. Ruang/pojok ASI
g. Kamar mandi / WC
h. Ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
i. Instalasi sanitasi
j. Instalasi listrik
k. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
l. Sistem gas medis
m. System tata udara
n. System pencahayaan
o. Prasarana lainya sesuai kebutuhan

Untuk Klinik Rawat Inap di tambah

a. Ruang rawat inap yang memenuhi
persyaratanmin 5 tt s/d maks 10 tt
b. Ruang farmasi
c. Ruang laboratorium
d. Ruang dapur.
e. Ambulan
4. Peralatan
a. Peralatan Umum
b. Peralatan Poliklinik
c. Peralatan Poliklinik Gigi (bila ada dokter gigi)
d. Peralatan Laboratorium Sederhana

Untuk Klinik Rawat Inap ditambah

a. Peralatan Perawatan
b. Peralatan bedah minor dan gawat darurat
c. Peralatan Laboratorium tambahan

5. Sumber Daya ManusiaUntuk Klinik Rawat

Jalan
a. Tenaga medis
b. Tenaga keperawatan
c. Tenaga kesehatan lain
d. Tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan

Untuk Klinik Rawat Inap

a. Tenaga medis
b. Tenaga kefarmasian;
c. Tenaga keperawatan;
d. Tenaga gizi;
e. Tenaga analis kesehatan;
f.Tenaga kesehatan lain
.