Lampiran 3

FORMULIR ISIAN VERIFIKASI

PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Verifikator DPD : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : Sugeng Sri Eni, A.Md.Kep
NIRA : 33160116163
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Rembang, 21 April 1967
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : Ngawen

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan Januari tahun
2017 sampai dengan bulan Desember tahun 2021, memperoleh ..................... satuan kredit
profesi, dengan rincian sebagai berikut:
A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Bobot Total
Berkas
No Komponen maksimal/ tahun x
pendukung 2017 2018 2019 2020 2021
tahun bobot
1. Pengalaman aktif
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yang memberikan 1
atasan yang
pelayana langsung
berwenang
kepada pasien
2. Salinan surat
keterangan
Pengalaman
sebagai
sebagai dosen
pembimbing 1
pembimbing
klinik dari
klinik
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
1
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP 1
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung 2017 2018 2019 2020 2021 nilai
1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta
Temu Nasional Salinan
Narasumber/
Ilmiah Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Workshop/ 1. Lokal/ Peserta
Lokakarya Nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta
Nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Fasilitator Sertifikat
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung 2017 2018 2019 2020 2021 nilai
1. Meneliti Peneliti utama
(pengembangan Laporan penelitian
pelayanan atau yang
Anggota
penyelesaian masalah ditandatangani
di pelayanan) atasan
2. Publikasi
1. Jurnal Penulis utama
Internasional Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis utama
terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis utama
tidak terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
3. Buku
1. Menulis buku Nasional Cover dan salinan
Internasional isi buku
2. Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan
buku Internasional manuskrip jurnal
3. Menyunting buku Nasional Salinan cover dan
Internasional manuskrip jurnal
4. Presentasi oral 1. Salinan cover
Nasional prosiding
seminar
2. Salinan jadual
seminar
Internasional 3. Salinan
abstrak/manus
krip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021 Nilai
1. 1. Salinan surat
Kegiatan sosial
keputusan /surat tugas
masyarakat,
2. Salinan laporan kegiatan
memberikan
yang disyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
2. 1. Salinan surat
keputusan /surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan
penanggung jawab
3. 1. Salinan surat
keputusan /surat tugas
Pokja
2. Salinan laporan kegiatan
keprofesian
yang disyahkan
penanggung jawab
4. Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
5. 1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya
tugas
(DPP, DPW,
mengikuti Pengurus
DPD, DPK,
kegiatan rapat bidang
DPLN, Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka
n oleh PPNI Anggota
atau badan pengurus
kelengkapan
PPNI
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

Blora, 20 Januari 2022

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Blora

(______________________) (_______________________)
NIRA:____________ NIRA:_____________

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI