Hasil Verifikasi SKP

DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
Alamat: Lehong-Borong-86571
Telepon/Fax: 081353753611 E-mail:dpdppnimatim@gmail.com
LAPORAN HASIL VERIFIKASI SKP

DATA DIRI :
1 Nama Lengkap(Termasuk Gelar) : ESTAVIANUS BELARMINUS GALUR,S.Kep.Ns
2 Tempat dan Tanggal Lahir : BORONG, 20 SEPTEMBER 1985
3 NIRA PPNI Aktif : 53190213964
4 No. STR Lama : 190171112-0480869
5 Tgl/Bulan/Tahun STR : Saturday, September 29, 2012
6 Alamat Rumah : Watu Ipu,RT/RW 06/02 Kelurahan Kotandora,Kec.Borong
7 No.Telp/Hp yg mudah dihubungi : 081339836338
8 Nama & alamat Tempat kerja/praktek : DINAS KESEHATAN KAB.MANGGARAI TIMUR
Jl.Jendral Sudirman, Lehong-Borong
9 No. Telp/Fax tempet Kerja :

10 Email : viangalur20@gmail.com
Tahun
NO KOMPONEN Kriteria Penilaian Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
I KEGIATAN PRAKTEK KEPERWATAN PROFESIONAL
Salinan surat keterangan atasan yang
1 Pengalaman kerja mengelola pasien
berwenang 1 1
2 Salinan surat keterangan sebagai
Pengalaman sebagai Dosen pembimbing klinik pembimbing klinik dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai pengelola pelayanan
keperawatan (kepala bidang perawatan,ketua tim,
Koordinator Program, Pengelola Program, Salinan surat keterangan/Surat Tugas
supervisor,kepala puskesmas, ketua komite atasan yang berwenang
keperawatan)
4 Pengalaman sebagai praktisi praktik mandiri

SIPP
keperawatan
TOTAL KEGIATAN PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL
II KEGIATAN ILMIAH
PERUNTUKAN KRITERIA PENILAIAN Tahun

NO KEGIATAN ITEM BERKAS PENDUKUNG
PEMBERIAN SKP
2012 2013 2014 2015 2016
Peserta Salinan sertifikat 4
bernomorkan PPNI
Lokal/ Narasumber/Fasilitator
1
Nasional Moderator
Panitia 4
1 Seminar /Temu Ilmiah
Peserta Salinan sertifikat
bernomorkan PPNI
2 Internasional
Salinan sertifikat
Narasumber/Fasilitator bernomorkan PPNI
2 Internasional
Moderator
Panitia
bernomorkan PPNI
1
Nasional Moderator
Panitia
1 Workshop/Lokakarya
2 Internasional
Moderator
Panitia
Peserta Salinan sertifikat 6
bernomorkan PPNI
1
Nasional Moderator
Panitia
1 Pelatihan
2 Internasional
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
III PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
KRITERIA PENILAIAN BERKAS PERUNTUKAN Tahun
NO KOMPONEN
PENDUKUNG PEMBERIAN SKP 2012 2013 2014 2015 2016
Meneliti ( pengembangan pelayanan atau laporan penelitian yang di Peneliti utama

1
menyelesaikan masalah di pelayanan tandatangani atasan Anggota
2 Publikasi
Salinan Manuskrip jurnal
1 Penulis Utama
Internasional
1 Jurnal Internasional
2 Salinan Cover Jurnal Internasional
Penulis Anggota
Salinan Manuskrip jurnal Nasional
1
terakreditasi Penulis Utama
2 Jurnal Nasional Terakreditasi
Salinan Cover Jurnal Nasinal
2
Terakreditasi Penulis Anggota
1
Tidak terakreditasi Penulis Utama
3 Jurnal Nasional Tidak Terakreditasi
Salinan Cover Jurnal Nasinal tidak
2
3 Buku
1 Salinan Cover Buku Nasional
1 Penulis Buku
2 Salinan Isi Buku Internasional
2 Menerjemah Buku
3 Menyunting Buku
4 Presentasi Oral 1 Salinan Cover Prosiding seminar. Nasional
2 Salinan Jadwal Seminar
3 Salinan Abstrak/manuskrip seminar INternasional
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
KRITERIA PENILAIAN BERKAS Tahun
NO KOMPONEN PEMBERIAN SKP
PENDUKUNG
Salinan Surat Keputusan/surat 2012 2013 2014 2015 2016
1 1 tugas Ketua
Kegiatan sosial
masyarakat,memberikan penyuluhan/ 2 Salinan Laporan Kegiatan Yang Anggota
mengurus warga disyahkan Penanggung
Salinan Surat jawab
Keputusan/surat Pelaksana
2 Penanggulangan bencana 1 tugas Ketua
2 Salinan Laporan Kegiatan Yang Anggota
disyahkan Penanggung jawab Pelaksana
3 Pokja keprofesian 1 Salinan Surat Keputusan/surat Ketua
2 tugas
Salinan Laporan Kegiatan Yang Anggota
4 Daerah Terpencil Perbatasan Salinan Surat Keputusan atau Surat Individu
Kepulauan ( DTPK) Tugas dari atasan
5 Sebagai pengurus PPNI sesuai 1 Salinan surat keputusan sebagai
tingkatannya (DPP PPNI,DPW PPNI pengurus ( Dalam satuperiode Pengurus Inti
Propinsi,DPD PPNI Kabupaten,DPK kepengurusan )
PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan
Himpunan ) Dalam satu periode 2
Pengurus Bidang
Kepengurusan Salinan surat tugas mengikuti
kegiatan rapat
kerja/Munas/Muswil/Musda/Kongre
s yang di selenggarakan oleh PPNI Anggota Pengurus
atau badan kelengkapan PPNI
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT
REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR
NO Item Total Nilai di Keterangan

peroleh
1 Kegiatan Praktek Profesional Keperawatan 2
2 Kegiatan Ilmiah 14
3 Pengembangan Ilmu Pengetahuan 0
4 Pengabdian Masyarakat 3
TOTAL NILAI 19
Borong,
Verifikator, Verifikator,
Estavianus Belarminus Galur,S.Kep.Ns Salomon Ivan Saka, S.Kep. Ns

NIRA : 53190213964 NIRA : 53190213963
Total
Bobot Tahun
Maksimal x
per tahun Bobot
1 2
1 0
1 0
1 0
2
Total Nilai
4
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
14
Total Nilai
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Total Nilai
0
0
0
0
0
3
DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
Alamat: Lehong-Borong-86571
Telepon/Fax: 081353753611 E-mail:dpdppnimatim@gmail.com
LAPORAN HASIL VERIFIKASI SKP

DATA DIRI :
1 Nama Lengkap(Termasuk Gelar) :
2 Tempat dan Tanggal Lahir :
3 NIRA PPNI Aktif :
4 No. STR Lama :
5 Tgl/Bulan/Tahun STR :
6 Alamat Rumah :
7 No.Telp/Hp yg mudah dihubungi :
8 Nama & alamat Tempat kerja/praktek :
9 No. Telp/Fax tempet Kerja :

10 Email :
Tahun
NO KOMPONEN Kriteria Penilaian Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
I KEGIATAN PRAKTEK KEPERWATAN PROFESIONAL
Salinan surat keterangan atasan yang
1 Pengalaman kerja mengelola pasien
berwenang
2 Salinan surat keterangan sebagai
Pengalaman sebagai Dosen pembimbing klinik pembimbing klinik dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai pengelola pelayanan

keperawatan (kepala bidang perawatan,ketua tim,
Koordinator Program, Pengelola Program, Salinan surat keterangan/Surat Tugas
supervisor,kepala puskesmas, ketua komite atasan yang berwenang
keperawatan)
4 Pengalamansebagai praktisi praktik mandiri

SIPP
keperawatan
TOTAL KEGIATAN PRAKTEK KEPERAWATAN PROFESIONAL
II KEGIATAN ILMIAH
PERUNTUKAN KRITERIA PENILAIAN Tahun

NO KEGIATAN ITEM BERKAS PENDUKUNG
PEMBERIAN SKP
2012 2013 2014 2015 2016
bernomorkan PPNI
1
Nasional Moderator
Panitia
bernomorkan PPNI
2 Internasional
Salinan sertifikat
2 Internasional
Moderator
Panitia
bernomorkan PPNI
1
Nasional Moderator
Panitia
1 Workshop/Lokakarya
2 Internasional
Moderator
Panitia
bernomorkan PPNI
1
Nasional Moderator
Panitia
1 Pelatihan
2 Internasional
Moderator
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
III PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
KRITERIA PENILAIAN BERKAS PERUNTUKAN Tahun
NO KOMPONEN
PENDUKUNG PEMBERIAN SKP 2012 2013 2014 2015 2016
Meneliti ( pengembangan pelayanan
laporan penelitian yang di Peneliti utama
1 atau menyelesaikan masalah di
tandatangani atasan Anggota
pelayanan
2 Publikasi
Salinan Manuskrip jurnal
1 Penulis Utama
Internasional
1 Jurnal Internasional
2 Salinan Cover Jurnal Internasional
Penulis Anggota
1
terakreditasi Penulis Utama
2 Jurnal Nasional Terakreditasi
Salinan Cover Jurnal Nasinal
2
1
Jurnal Nasional Tidak Tidak terakreditasi Penulis Utama
3
Terakreditasi Salinan Cover Jurnal Nasinal tidak
2
3 Buku
1 Penulis Buku
2 Menerjemah Buku
3 Menyunting Buku
4 Presentasi Oral 1 Salinan Cover Prosiding seminar. Nasional
2 Salinan Jadwal Seminar
3 Salinan Abstrak/manuskrip seminar INternasional
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
IV PENGABDIAN MASYARAKAT
KRITERIA PENILAIAN BERKAS Tahun
NO KOMPONEN PEMBERIAN SKP
PENDUKUNG
Salinan Surat Keputusan/surat 2012 2013 2014 2015 2016
1 1 tugas Ketua
Kegiatan sosial
masyarakat,memberikan penyuluhan/ 2 Salinan Laporan Kegiatan Yang Anggota
mengurus warga disyahkan Penanggung
Salinan Surat jawab
Keputusan/surat Pelaksana
2 Penanggulangan bencana 1 tugas Ketua
2 Salinan Laporan Kegiatan Yang Anggota
3 Pokja keprofesian 1 Salinan Surat Keputusan/surat Ketua
2 tugas
Salinan Laporan Kegiatan Yang Anggota
4 Daerah Terpencil Perbatasan Salinan Surat Keputusan atau Surat Individu
Kepulauan ( DTPK) Tugas dari atasan
5 Sebagai pengurus PPNI sesuai 1 Salinan surat keputusan sebagai
tingkatannya (DPP PPNI,DPW PPNI pengurus ( Dalam satuperiode Pengurus Inti
Propinsi,DPD PPNI Kabupaten,DPK kepengurusan )
PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan
Himpunan ) Dalam satu periode 2
Pengurus Bidang
Kepengurusan Salinan surat tugas mengikuti
kegiatan rapat
kerja/Munas/Muswil/Musda/Kongre
s yang di selenggarakan oleh PPNI Anggota Pengurus
atau badan kelengkapan PPNI
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT
REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR
NO Item Total Nilai di Keterangan

peroleh
1 Kegiatan Praktek Profesional Keperawatan 0
2 Kegiatan Ilmiah 0
3 Pengembangan Ilmu Pengetahuan 0
4 Pengabdian Masyarakat 0
TOTAL NILAI 0
Borong,
Verifikator, Verifikator,
Estavianus Belarminus Galur,S.Kep.Ns Salomon Ivan Saka, S.Kep. Ns

NIRA : 53190213964 NIRA : 53190213963
Total
Bobot Tahun
Maksimal x
per tahun Bobot
1 0
1 0
1 0
1 0
0
Total Nilai
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Total Nilai
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Total Nilai
0
0
0
0
0
0

Hasil Verifikasi SKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Verifikasi SKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

LAPORAN HASIL VERIFIKASI SKP

9 No. Telp/Fax tempet Kerja :

4 Pengalaman sebagai praktisi praktik mandiri

PERUNTUKAN KRITERIA PENILAIAN Tahun

Meneliti ( pengembangan pelayanan atau laporan penelitian yang di Peneliti utama

NO Item Total Nilai di Keterangan

Estavianus Belarminus Galur,S.Kep.Ns Salomon Ivan Saka, S.Kep. Ns

LAPORAN HASIL VERIFIKASI SKP

9 No. Telp/Fax tempet Kerja :

3 Pengalaman sebagai pengelola pelayanan

4 Pengalamansebagai praktisi praktik mandiri

PERUNTUKAN KRITERIA PENILAIAN Tahun

NO Item Total Nilai di Keterangan

Estavianus Belarminus Galur,S.Kep.Ns Salomon Ivan Saka, S.Kep. Ns

Anda mungkin juga menyukai