CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS MANO
BULAN : JANUARI
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x 48%
1.Institusi Pendidikan Sekolah Siswa 27 27 100%
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
Masy
des,BP,RS 45 45 100%
3.Institusi Rumah Tangga RT RT 4,018 3,591 89%
4.Institusi TTU TTU Pasar 97 - 0%
5.Institusi Tempat kerja Kantor 23 - 0%
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah 103 - 0%

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x 40%

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu 2 - 0.00%
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu 2 - 0.00%
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu 45 45 100.00%
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu 14 - 0.00%
5.Keaktifan Kader Kader 225 225 100.00%
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x 2%
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang Masy. 408 19 4.66%
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang Masy. 408 19 4.66%
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang Masy. 408 0 0.00%
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang Masy. 20 0 0.00%

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x 19%
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang Masy. 20,743 7439 35.86%
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang Masy. 20,743 573 2.76%

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!
 CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS ................
BULAN :.........................
PENCAPIAN CAKUPAN

SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET
VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN #DIV/0!
A Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat Pada : x x x x x #DIV/0!
1.Institusi Pendidikan Sekolah #DIV/0!
2.Institusi sarana Kesehatan Pustu,Polin
des,BP,RS #DIV/0!
3.Institusi Rumah Tangga RT #DIV/0!
4.Institusi TTU TTU #DIV/0!
5.Institusi Tempat kerja Kantor #DIV/0!
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah #DIV/0!

B Bayi Mendapat Asi Eksklusif Bayi #DIV/0! #DIV/0!

C Tingkat Kemandirian Posyandu x x x #VALUE!

1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru yg di bentuk) Posyandu …………… …………… #VALUE!
2.Posyandu Madya (Data Pratama) Posyandu …………… …………… #VALUE!
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya) Posyandu #DIV/0!
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama) Posyandu …………… #VALUE!
5.Keaktifan Kader Kader #DIV/0!
D Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok #DIV/0! #DIV/0!

II KESEHATAN LINGKUNGAN x x x #DIV/0!

A Pelayanan Klinik Sanitasi( konseling berbasis lingkungan ) Orang #DIV/0! #DIV/0!

B. PENYEHATAN AIR x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Pokmair SAB #DIV/0!
2.Pengambilan Sampel Air SAB #DIV/0!
3. IS SAB SAB #DIV/0!
4. Kaporisasi SAB #DIV/0!
5. Perbaikan Kualitas SAB dan Lingkungannya SAB #DIV/0!

C. HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x #DIV/0!

4.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!
5.Pembinaan Tempat Pengolahan Makanan TPM #DIV/0!

D. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah x x x #DIV/0!

6.Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir/TSK TPA #DIV/0!
7.Kepemilikan tempat sampah pengelolaan dan pemanfaatan sesuai standar Rumah #DIV/0!

E. Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dan Jamban Keluarga x x x #DIV/0!

7.Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada perumahan Perum.Pdd #DIV/0!
8.Pendekatan CLTS utk meningkatkan PHBS dlm pemakaian jamban klg. Rumah #DIV/0!

F Pemeriksaaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum x x x #DIV/0!

9.Pemeriksaan Sanitasi Tempat-Tempat Umum TTU #DIV/0!
10. Perbaikan Kualitas Sanitasi TTU TTU #DIV/0!

G Pengendalian Vektor x x x #DIV/0!

10.Pengawasan Tempat Potensial perindukan vektor di pemukiman Rt.Sehat #DIV/0!
11.Pemberdayaan sarana/kelompok potensial dalam upaya pemberantasan #DIV/0!
tempat perindukan penyakit/abatesasi Desa #DIV/0!
12.Desa/Lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor penyakit Desa #DIV/0!

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA #DIV/0!

A KESEHATAN IBU x x x #DIV/0!
1.Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai Standar Untuk Kunjungan #DIV/0!
Lengkap ( 7 T ) Ibu/bayi #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 ) Ibu hamil #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 ) Ibu hamil #DIV/0!
4.Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan Termasuk Ibu #DIV/0!
Pendampingan persalinan oleh tenaga Kesehatan sesuai Standar Bersalin #DIV/0!
5.Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu & Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN ) Ibu/bayi #DIV/0!
6.Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil resiko tinggi/komplikasi Ibu hamil #DIV/0!
7.Deteksi Resti Nakes Ibu Hamil #DIV/0!
8.Deteksi Resti Masyarakat Orang #DIV/0!

B. Kesehatan Bayi x x x #DIV/0!

1.Penanganan dan atau rujukan neonatal resiko tinggi Bayi #DIV/0!
2.Cakupan Kunjungan Bayi Bayi #DIV/0!
3.Cakupan BBLR di tangani Bayi #DIV/0!
#DIV/0!
4. Cakupan IMD Bayi #DIV/0!
5. Desa UCI Desa …………… #VALUE!

C. Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x #DIV/0!

1.Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini tumbuh kembang Balita Balita #DIV/0! x
2. Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)

D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah x x x #VALUE!

1.Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar Oleh Nakes atau tenaga …………… ……………. …………… #VALUE! ……………
Terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak #DIV/0!
#DIV/0!
E. Pelayanan Keluarga Berencana x x x #VALUE! #DIV/0!
1.Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus #DIV/0!

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT x x x #DIV/0!

1.Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis 200.000 SI ) pada balita #DIV/0!
2 kali/Tahun Anak #DIV/0! x
2.Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada Ibu Hamil Ibu Hamil #DIV/0! x
3.Balita Naik Berat Badannya (N/D) Anak #DIV/0! x
4.Balita dibawah Garis Merah yang di validasi (Triwulan) Anak #DIV/0! x
5.Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring Anak #DIV/0! x
6.Jumlah Balita Gizi Buruk yang di tangani Anak #DIV/0! x
7.Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi PMT/MPASI Anak #DIV/0! x
8.Jumlah partisipasi masyarakat yang membawah anaknya ke Posy (D/S) Anak #DIV/0! x
9.Kampanye garam ber Yodium bagi masyarakat Kelompok #DIV/0! x

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR x x x #DIV/0!
A TB- Paru x x x #DIV/0!
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif Rontgen Positif Orang #DIV/0!
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh Orang #DIV/0!
4.Penemuan penderita BTA Positif Orang #DIV/0!
5.Konversi % #DIV/0!
6.Error Rate % #DIV/0!

B Malaria*) x x x #DIV/0!
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita Malaria Klinis % #DIV/0!
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati Orang #DIV/0!
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati Orang #DIV/0!
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang #DIV/0!
dirujuk ke RS * ) % #DIV/0!

C Kusta x x x #DIV/0!
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Kusta Orang #DIV/0!

D Pelayanan Imunisasi *) x x x #DIV/0!

1.DPT 1 pada bayi / Hb.1 Bayi #DIV/0!
2.DPT 2 / Hb.2 Bayi #DIV/0!
3.DPT 3 / Hb.3 Bayi #DIV/0!
4.BCG Bayi #DIV/0!
5.Campak Bayi #DIV/0!
6.Polio 1 Bayi #DIV/0!
7.Polio 2 Bayi #DIV/0!
8.Polio 3 Bayi #DIV/0!
9.Polio 4 Bayi #DIV/0!
10.DT SD Kelas 1 Anak #DIV/0!
11.TT SD Kelas 2 dan 3 Anak #DIV/0!
12.DPT - 3 dan Campak Bayi #DIV/0!
13.HB < 7 hari Bayi #DIV/0!

E Diare x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader Orang #DIV/0!
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan Oral dehidrasi Orang #DIV/0!
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena Orang #DIV/0!
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk Orang #DIV/0!

F ISPA x x x #DIV/0!
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh Puskesmas dan #DIV/0!
Kader Orang #DIV/0!
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani Orang #DIV/0!
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan tanda bahaya %
ditangani/dirujuk #DIV/0!

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * ) x x x #VALUE!

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ………… #VALUE!
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE ) % ………… #VALUE!
3.Angka Penemuan Kasus DBD % ………… #VALUE!
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani % ………… #VALUE!
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk % #DIV/0!

H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS x x x #DIV/0!

1.Kasus PMS yang diobati Orang #DIV/0!
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS Orang #DIV/0!
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang #DIV/0!
4.Konseling HIV/AIDS Orang #DIV/0!
5.Follow Up atau rujukan Orang #DIV/0!

I FRAMBUSIA x x x #DIV/0!
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia Orang #DIV/0!
2.Pengobatan Penderita Frambusia Orang #DIV/0!
 PENCAPIAN CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN sasaran TARGET SUB

VARIABEL
(H) VARIABEL
( SV ) (V)
J FILARIASIS x x x #VALUE!
1.Penemuan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!
2.Pengobatan Pasien Filariasis Orang ………… #VALUE!

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * ) x x x #VALUE!

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR % ………… #VALUE!
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi % ………… #VALUE!

IV UPAYA PENGOBATAN #DIV/0!

A Pengobatan x x x #DIV/0!
1.Kunjungan Rawat jalan Umum Orang #DIV/0!
2.Kunjungan Rawat jalan Gigi Orang #DIV/0!

B Pemeriksaan Laboratorium x x x #DIV/0!

1.Pemerikssaaan Hemoglobin Pada Ibu Hamil Spesimen #DIV/0!
2.Pemeriksaan Darah Trombosit tersangka DBD Spesimen ………….. #VALUE!
3.Pemeriksaan Darah Malaria Spesimen #DIV/0!
4.Pemeriksaaan Test Kehamilan Spesimen #DIV/0!
5.Pemeriksaaan Sputum TB Spesimen #DIV/0!
6.Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hamil Spesimen ………….. #VALUE!
7.Pemeriksaan golongan darah pada semua masyarakat Msy #DIV/0!
8.Pemeriksaan HB pada masyarakat Spesimen #DIV/0!

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN #DIV/0!

I Upaya kesehatan Usia Lanjut x x x #DIV/0!
1.Posyandu Lansia Posyandu #DIV/0!
2.Posyandu Lansia Mendapat pelayanan di Posyandu Lansia #DIV/0!

II Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan Kebutaan x x x #VALUE!

1.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Masyarakat dan Puskesmas Orang ……….. #VALUE!
2.Penemuan Kasus Buta Katarak pada Usia > 45 Tahun Orang ……….. #VALUE!

III Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi x x x #DIV/0!

1.Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK #DIV/0!
2.Penjaringan Anak SD SD #DIV/0!
3.Pembinaan dan Bimbingan sikat Gigi pada SD SD #DIV/0!
4.Murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi Orang #DIV/0!
5.Gigi tetap yang di cabut Gigi #DIV/0!
6.Gigi tetap yang di tambal Gigi #DIV/0!
7.Gigi sulung yang di cabut Gigi #DIV/0!
8.Gigi Sulung yang di tambal Gigi #DIV/0!
9.Kasus penyakit gigi yang di rujuk Kasus #DIV/0!

IV Upaya Kesehatan Remaja x x x #DIV/0!

1.Posyandu Remaja Remaja #DIV/0!

RATA-RATA KINERJA PUSKESMAS #DIV/0!

KRITERIA KINERJA PUSKESMAS:

KELOMPOK I : NILAI RATA-RATA : ≥ 90%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : 81% S/D 89%
KELOMPOK II: NILAI RATA-RATA : ≤ 80% I PROMKES
1000%
VII PENGEMBANGAN
500% II KESLING
FISHBONE DIAGRAM KINERJA PROGRAM PUSKESMAS 0%
No program Capaian Program VI PENGOBATAN III KIA/KB
I I PROMKE #DIV/0!
V P3M IV GIZI
II KESLING #DIV/0!
III KIA/KB #DIV/0!
IV GIZI #DIV/0!
V P3M #DIV/0!
VI PENGOB #DIV/0!
VII PENGEM #DIV/0!