Tim P2KB
Pengurus Pusat
Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia
(PERDAMI)
2020
Buku Log
Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan
8. Alamat Rumah : Jln.Bukit Raya No.19, Komp BTN Puri Asri, Desa Polewali/
Kecamatan Gantarang, Kabupaten Bulukumba
Kode pos :
Telp : ____________________ Fax ___________________
HP : 081355907084 Email : rosmiatytamsil97@gmail.com
9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek:
1. RS/Klinik RSUD H.A.Sulthan Dg.Radja
Jalan Serikaya No. Kode Pos ________
Telp. _______________ Fax. ________________
2. RS / Klinik RSUD Sinjai
Jalan Jend Sudirman no.47 Kode Pos _________
Telp. ________________ Fax ____________________
3. RS/Klinik Spesialis Nurul
Jalan Matahari No 9 Kode Pos _________
Telp. _________________ Fax ____________________
1
1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU
1.a Pendidikan Lanjutan S2/S3/Konsultan
dst
Total Nilai
dst
Total Nilai
2
1.d Membaca jurnal & membuat resume
5
dst
Total Nilai
Judul Jurnal :
Latar Belakang :
Tujuan :
Metodologi :
Hasil :
Kesimpulan :
Rangkuman dan Hasil :
Pembelajaran
3
dst
Total Nilai
3
Format Portfolio / Tinjauan Kasus
Topik:
Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan) Penyelia/Reviewer:
(tanda tangan)
Jenis kegiatan:
Laporan kasus Masalah Manajemen Review Kasus Tinjauan Pustaka
Deskripsi kasus:
KU
Riwayat penyakit
Riwayat keluarga
Riwayat pengobatan/tindakan
Riwayat pekerjaan
Pemeriksaan fisik/lab
Diagnosis :
Masalah utama
Daftar Pustaka:
4
1. f CME Symposium
2
Total Nilai 6
Total Nilai
5. PERDAMI VSM
Total Nilai
5
1
2
3
10
Total Nilai
Total Nilai
6
Total Nilai 100
2. KEGIATAN PROFESIONAL
7
4
Total Nilai
Total Nilai
Total Nilai
8
2
Total Nilai
3
Total Nilai
9
No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai
Total Nilai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Total Nilai
10
3. e Donatur Operasi Katarak
Total Nilai
3. f Keringanan bagi pasien tidak mampu
Jumlah Nilai
No Tahun Tempat Praktek
Pasien SKP
1
Total Nilai
Total Nilai
11
Nilai
No Organisasi Jabatan Periode
SKP
1
Total Nilai
Nilai
No Kegiatan Ilmiah Jabatan Tanggal
SKP
1
Total Nilai
Total Nilai
Total Nilai
12
3. l Editor Majalah Oftalmologica Indonesiana
Nilai
No Nama Tim Jabatan Periode
SKP
1
Total Nilai
13
2
Total Nilai
5
Total Nilai
Total Nilai
14
1.
2.
3.
4.
Total Nilai
Total Nilai
Total Nilai
Total Nilai
15
No
No Judul Buku Tim Penulis ISBN / Nilai
Thn
1
5
Total Nilai
Media Nilai
No Waktu Topik
Cetak Elektronik
1
2
3
4
5
6
7
16
8
Jumlah
Total Nilai
10
Total Nilai
17
No Acara Tempat Tgl/Bln/Th Nilai
Total Nilai 10
Peran
No Acara Tgl/Bln/Th (pembicara/ Nilai
panelis)
1
5
Total Nilai
Total Nilai
18
5. e. Melakukan penelitian sebagai penliti utama (main author) yang
dipresentasikan
Total Nilai
5.f. Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan
Total Nilai
Total Nilai
19
5.h Materi Pengajaran
Total Nilai
No Kegiatan Nilai
5.a Nara Sumber Media Cetak / Elektronik
5.b.1 Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negri
5.b.2 Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Internasional
5.c Panelis / Pembicara Pada Pertemuan Popular (seminar umum)
5.d Instruktur Pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab)
5.e Melakukan Penelitian sebagai peneliti utama
5.f. Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan
5.g. Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan
5.h. Materi Pengajaran
Total Nilai
6. ETIKA PROFESI
20
Nama :
NRA :
Tempat & Tanggal Lahir :
Pada saat ini sejawat tersebut secara etis laik / tidak laik untuk menjalankan
praktek sebagai dokter.
Demikian keterangan kelaikan ini kami buat secermat mungkin, dan akan ditinjau
ulang bila diperlukan.
.......................................................,......................
Komite Tetap Rekomendasi Etika / DKEK Cabang
Ketua,
7. KONDISI KESEHATAN
KETERANGAN SEHAT
Nama :
NRA :
Tempat & Tanggal Lahir :
21
Menyatakan :
Belum pernah / pernah *) menderita penyakit fisik maupun
psikis/dirawat dalam 1 tahun terakhir yang dapat mempengaruhi
profesi kerja.
Bila ada sebutkan :..................................................................................
(.........................................)
22
1b Kegiatan Ilmiah Profesi
i. Kehadiran 100
ii. Penilaian Evaluasi 0
2 Kegiatan Profesional 100
3 Kegiatan pengabdian masyarakat dan 5
Pengembangan Profesi
4 Kegiatan Publikasi Ilmiah 0
5 Kegiatan Pengembangan keilmuan 0
6 Etika Profesi Laik
7 Kondisi Kesehatan Sehat
Total Nilai 250
Makassar .
Catatan :
Materai
Rp 6000,-
(_____________________________ )
NRA :
Verifikator
Dr. ___________________
NRA :
REKOMENDASI TIM P2KB CABANG
23
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan / tidak memberikan*)
rekomendasi kepada anggota tersebut untuk mendapatkan sertifikat kompetensi
dari PERDAMI.
______________________ , ___________
Mengetahui :
Ketua Perdami Wilayah Sulawesi Selatan
24