Buku Log

Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia
(P2KB – PERDAMI)

Tim P2KB
Pengurus Pusat
Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia
(PERDAMI)
2017
 Buku Log
Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan

Periode Kegiatan Tahun :

Identitas Diri Anggota

foto
1. Asal Perdami Cabang :
2. Nomor Register Anggota (NRA) :
3. Anggota Perdami sejak tahun :
4. Nama Lengkap :
5. Gelar Akademik
 Dokter Mata  Doktor/PhD  Profesor  Lain-lain, sebutkan

6. Tempat lahir, Tgl Lahir :

7. Nomor Identitas ( KTP ) :
Sex: L/ P

8. Alamat Rumah:

Kode pos :
Telp : ____________________ Fax ___________________
HP : _______________ Email : _________________
9. Nama dan Alamat Tempat Kerja/ Praktek:
1. RS/Klinik __________________________________________________
Jalan ____________________________________ . Kode pos _______
Telp _____________________ Fax ____________________________
2. RS/Klinik __________________________________________________
Jalan ____________________________________ . Kode pos _______
Telp _____________________ Fax ____________________________
3. RS/Klinik __________________________________________________
Jalan ____________________________________ . Kode pos _______
Telp _____________________ Fax ____________________________

Alamat surat menyurat:  Rumah  Tempat kerja ( tersebut di atas no  )

10. Masa Berlaku STR :
11. Sertifikat Fakoemulsifikasi
Tempat/Tanggal :
Institusi :

1
 1. KEGIATAN PEMBELAJARAN INDIVIDU
1.a Pendidikan Lanjutan S2/S3/Konsultan

No Program Studi Institusi Gelar Tgl/Bln/Thn Nilai SKP

1 ----------------

1.b Pendidikan Lanjutan non gelar Fellowship / Observership / Workshop / Skill

Transfer Course

No Program Studi Institusi Tgl/Bln/Thn Nilai

SKP
1

dst

Total Nilai

1.c Penelitian (Peneliti Utama/Co-Author)

No Judul Penelitian Institusi Tgl/Bln/Thn Nilai SKP

1

ds
t

Total Nilai

2
1.d Membaca jurnal & membuat resume

No Judul Artikel Nama Jurnal Tgl/Bln/Thn Lampiran Nilai SKP

1

5
ds
t

Total Nilai

Format Resume Jurnal

Judul Jurnal :
Latar Belakang :
Tujuan :
Metodologi :
Hasil :
Kesimpulan :
Rangkuman dan Hasil :
Pembelajaran

1.e Portofolio / Tinjauan Kasus

No Topik Tanggal Penyelia / Lampiran Nilai

Presentasi Reviewer SKP
(bila
dipresentasikan)

3
dst

Total Nilai

3
Format Portfolio / Tinjauan Kasus

Topik:
Tanggal presentasi: (bila dipresentasikan) Penyelia/Reviewer:

(tanda tangan)
Jenis kegiatan:
 Laporan kasus Masalah Manajemen Review Kasus Tinjauan Pustaka
Deskripsi kasus:
 KU

 Riwayat penyakit

 Riwayat keluarga

 Riwayat pengobatan/tindakan

 Riwayat pekerjaan

 Pemeriksaan fisik/lab

 Diagnosis :

Masalah utama

Daftar Pustaka:

Rangkuman dan hasil pembelajaran:

4
1. f CME Symposium

No Topik CME Institusi Tgl/Bln/Thn Nilai SKP

2
Total Nilai 6

Pertemuan Ilmiah ( KONAS, PIT, Kelompok Seminat Perdami, Lokakarya)

dalam 5 th terakhir

1.g Kongres Nasional Perdami

No Kongres Nasional Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

Peserta/ moderator SKP
1

Total Nilai

1.h Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami

No PIT Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

Peserta/pembicara/mo SKP
derator
1

Total Nilai

1.i Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit, PerdamiCabang,

Institusi Pendidikan

No Pertemuan Ilmiah Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

peserta/moder SKP
ator

5
 1

2
3

10
Total Nilai

1.j Pertemuan Ilmiah Organisasi selain Perdami

No Pertemuan Ilmiah Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

peserta/modera SKP
tor
1

Total Nilai

1.k Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri

No Pertemuan Ilmiah Tempat Peran Tgl/Bln/Thn Nilai

peserta/mod SKP
erator
1

6
 Total Nilai 100

Rangkuman Penilaian Kegiatan Pembelajaran Kedokteran dan

Kesehatan
No Kegiatan Nilai
A Kegiatan Pembelajaran Individu
1.a. Pendidikan Lanjutan S2/S3/Konsultan
1.b. Pendidikan Lanjutan non gelar Fellowship / Observership / Skill
Transfer Course ( Didactic / Wet Lab )
1.c. Penelitian (Peneliti Utama/Co-Author)
1.d. Membaca Jurnal & Membuat Resume
1.e. Tinjauan Kasus
1.f. CME Symposium
Total Nilai A
B Kehadiran Kegiatan Ilmiah
1.f. Kongres Nasional Perdami
1.g. Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami
1.h. Pertemuan Ilmiah Kelompok Seminat Perdami, Rumah Sakit,
PerdamiCabang, Institusi Pendidikan
1.i. Pertemuan Ilmiah Organisasi selain Perdami
1.j. Pertemuan Ilmiah di Luar Negeri
Total Nilai B
Total Nilai A + B

2. KEGIATAN PROFESIONAL

2.a. Kinerja Diagnostik / Pemeriksaan Pasien

Total
Jumlah Nilai
No Tahun Tempat Praktek Pemeriksaa
Pemeriksaan SKP
n
1

7
4

Total Nilai

2.b.i Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan Teknik Fakoemulsifikasi

Jumlah Total Nilai
No Tahun Tempat Praktek
Operasi Operasi SKP
1

Total Nilai

2.b.ii Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan Teknik Non - Fakoemulsifikasi

Jumlah Total Nilai
No Tahun Tempat Praktek
Operasi Operasi SKP
1

Total Nilai

2.c. Kinerja Operasi Lainnya

Jumlah Total Nilai
No Tahun Tempat Praktek
Operasi Operasi SKP

8
1

Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kegiatan Profesional

No Kegiatan Nilai
2.a. Kinerja Diagnostik
2.b. Kinerja Operasi Mengatasi Kebutaan
2.c. Kinerja Operasi Lainnya
Total Nilai

3. KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

DAN PENGEMBANGAN PROFESI

3. a Skreening Masal / Survey Masyarakat

No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai

3
Total Nilai

9
3. b Penyuluhan Kesehatan Mata

No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai

Total Nilai

3. c Melakukan Operasi Bakti Sosial

No Acara Penyelenggara Tgl/Bln/Th Nilai

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Total Nilai

3. d Fasilitasi / Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi Katarak

Jumlah Tgl/Bln/Th Nilai

No Acara Penyelenggara
Peserta n SKP
1
2

10
 Total Nilai

3. e Donatur Operasi Katarak

Jumlah Tgl/Bln/ Nilai

No Acara Penyelenggara
Peserta Thn SKP
1

Total Nilai
3. f Keringanan bagi pasien tidak mampu

Jumlah Nilai
No Tahun Tempat Praktek
Pasien SKP
1

Total Nilai

3. g Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang, Seminat, KOI, DKEK, BPK)

Nilai
No Organisasi Jabatan Periode
SKP
1

Total Nilai

3. h Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan Paraoftalmologi, IDI, MKKI

dll)

11
 Nilai
No Organisasi Jabatan Periode
SKP
1

Total Nilai

3.i Panitia Kegiatan Ilmiah Terakreditasi

Nilai
No Kegiatan Ilmiah Jabatan Tanggal
SKP
1

Total Nilai

3. j Tim Penilai Makalah PIT

Nilai
No PIT Jabatan Periode
SKP
1
2
3
4

Total Nilai

3. k Tim Penilai Ujian Board/Akreditasi

Nilai
No Nama Tim Jabatan Periode
SKP
1
2
3
4
5

Total Nilai

12
3. l Editor Majalah Oftalmologica Indonesiana

Nilai
No Nama Tim Jabatan Periode
SKP
1

Total Nilai

Rangkuman Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Dan Pengembangan Profesi
No Kegiatan Nilai
3.a. Skreening Masal / Survey Masyarakat
3.b. Penyuluhan Kesehatan Mata
3.c. Melakukan Operasi Bakti Sosial
3.d Fasilitasi / Mengkoordinir Bakti Sosial Operasi Katarak
3.e Donatur Operasi Katarak
3.f Keringanan bagi pasien tidak mampu
3.g Pengurus Perdami (PP Perdami, Cabang, Seminat, KOI,
DKEK, BPK)
3.h Pengurus Organisasi Lain (Perhimpunan Paraoftalmologi, IDI,
MKKI dll)
3.i Panitia Kegiatan Ilmiah Terakreditasi
3.j Tim Penilai Makalah PIT
3.k Tim Penilai Ujian Board/Akreditasi Institusi Pendidikan
3.l Tim Editor Majalah Oftalmologica Indonesiana
Total Nilai

4. KINERJA PUBLIKASI ILMIAH

4. a Publikasi di Majalah / Koran / Brosur / SOP

Nama Media Vol./

No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn

13
1

Total Nilai

4. b Dokumentasi Perpustakaan Lokal

No Judul Artikel Nama Perpustakaan Thn Nilai

1

5
Total Nilai

4. c Publikasi di Majalah Ilmiah Lokal

Nama Media Vol./
No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn
1

Total Nilai

4. d Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional

14
 Nama Media Vol./
No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn
1.

2.

3.

4.
Total Nilai

4. e Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Terakreditasi

Nama Media Vol./

No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn
1

Total Nilai

4. f Publikasi di Majalah Ilmiah Internasional

Nama Media Vol./

No Judul Artikel Nilai
Publikasi Thn
1

Total Nilai

4. g Monograf / Video Pendidikan

No Judul Monograf/Video Institusi Thn Nilai

1

Total Nilai

15
 4.h Buku Teks

No
No Judul Buku Tim Penulis ISBN / Nilai
Thn
1

5
Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kinerja Publikasi Ilmiah

No Media Publikasi Nilai
4.a Publikasi di Majalah / Koran / Brosur / SOP
4.b. Dokumentasi Perpustakaan Lokal
4.c. Publikasi di Majalah Ilmiah Lokal
4.d Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional
4.e. Publikasi di Majalah Ilmiah Nasional Terakreditasi
4.f. Publikasi di Majalah Ilmiah Internasional
4.g. Monograf / Video Pendidikan
4.h. Buku Teks
Total Nilai

5. KINERJA PENGEMBANGAN KEILMUAN

5. a Nara Sumber Media Cetak / Elektronik

Media Nilai
No Waktu Topik
Cetak Elektronik
1  
2  
3
4
5
6  

16
7
8
Jumlah

No Acara Tgl/Bln/Th Media Nilai

Total Nilai

5. b. 1 Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negri

(KONAS, PIT, Kel. Seminat, Perdami Cabang, Rumah Sakit & Institusi Pendidikan)

No Acara Tempat Tgl/Bln/Th Nilai

10

Total Nilai

5. b. 2. Pembicara pada Pertemuan Ilmiah Internasional (Invited speaker/

Free Paper/Poster)

17
No Acara Tempat Tgl/Bln/Th Nilai

Total Nilai 10

5.c. Panelis / Pembicara Pada Pertemuan Popular (seminar umum)

Peran
No Acara Tgl/Bln/Th (pembicara/paneli Nilai
s)
1

5
Total Nilai

5.d. Instruktur Pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab)

No Acara Tempat Tgl/Bln/Th Nilai

Total Nilai

18
5. e. Melakukan penelitian sebagai penliti utama (main author) yang
dipresentasikan

Waktu & Tempat

No Judul Karya Ilmiah Tim Penulis Nilai
Presentasi
1

Total Nilai
5.f. Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan

Waktu & Tempat

No Judul Karya Ilmiah Tim Penulis Nilai
Presentasi
1

Total Nilai

5.g Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan

No Program Institusi Periode Nilai

Total Nilai

19
5.h Materi Pengajaran

No Judul Materi Institusi Tgl/Bln/Thn Nilai SKP

1

Total Nilai

Rangkuman Penilaian Kinerja Pengembangan Keilmuan

No Kegiatan Nilai
5.a Nara Sumber Media Cetak / Elektronik
5.b.1 Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Dalam Negri
5.b.2 Pembicara Tamu pada Pertemuan Ilmiah Internasional
5.c Panelis / Pembicara Pada Pertemuan Popular (seminar
umum)
5.d Instruktur Pada Kegiatan (Didactic course & Wet Lab)
5.e Melakukan Penelitian sebagai peneliti utama
5.f. Co-author karya ilmiah yg dipresentasikan
5.g. Pembimbing / Pengajar Program Pendidikan
5.h. Materi Pengajaran
Total Nilai

20
 6. ETIKA PROFESI

KETERANGAN KELAIKAN ETIKA

No. : .........../KTRE PERDAMI/......../..........

Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat, pernyataan diri

yang bersangkutan/pernyataan DKEK, serta Rapat Komisi Tetap Rekomendasi
Etika, kami berkesimpulan bahwa Sejawat :

Nama :
NRA :
Tempat & Tanggal Lahir :

Pada saat ini sejawat tersebut secara etis laik / tidak laik untuk menjalankan
praktek sebagai dokter.

Demikian keterangan kelaikan ini kami buat secermat mungkin, dan akan ditinjau
ulang bila diperlukan.

Keterangan ini berlaku sampai dengan

tanggal : ...............................................................

.......................................................,......................
Komite Tetap Rekomendasi Etika / DKEK Cabang
Ketua,

.......................................................
NRA. : ...........................................

21
 7. KONDISI KESEHATAN

KETERANGAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NRA :
Tempat & Tanggal Lahir :

Menyatakan :
Belum pernah / pernah *) menderita penyakit fisik maupun
psikis/dirawat dalam 1 tahun terakhir yang dapat mempengaruhi
profesi kerja.
Bila ada sebutkan :..................................................................................

Demikian formulir ini diisi dengan sejujur-jujurnya, apabila ditemukan

adanya ketidaksesuaian saya bersedia untuk dimintai
pertanggungjawabannya. **)

Jakarta,
Catatan : Materai
*) Coret yang tidak perlu Rp 6000,-
**) Lampirkan dengan Surat Keterangan
Sehat dari Dokter dengan SIP yang
masih berlaku.

( )

22
 RESUME EVALUASI P2KB PERDAMI
N a m a Anggota :
NRA :
Jenis Kelamin :
Tempat dan tanggal Lahir :
Cabang :

No Jenis Kegiatan Nilai Minimum Nilai yang Nilai hasil

Dicapai verifikasi
1a Kegiatan Pembelajaran Individu 45
1b Kegiatan Ilmiah Profesi
i. Kehadiran 100
ii. Penilaian Evaluasi 0
2 Kegiatan Profesional 100
3 Kegiatan pengabdian masyarakat dan 5
Pengembangan Profesi
4 Kegiatan Publikasi Ilmiah 0
5 Kegiatan Pengembangan keilmuan 0
6 Etika Profesi Laik
7 Kondisi Kesehatan Sehat
Total Nilai 250

Demikian dokumentasi ini diisi dengan sejujur-jujurnya, apabila terdapat

ketidaksesuaian saya bersedia untuk dilakukan investigasi & evaluasi
ulang.

----------------------------, --------------------
Catatan :
Materai
Rp 6000,-
( --------------------------------------------- )
NRA :
Verifikator

Dr. ___________________
NRA :

23
 REKOMENDASI TIM P2KB CABANG

Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Mata :

 Diberikan tanpa syarat
 Diberikan dengan syarat
 Ditolak / tidak diberikan
Kepada
N a m a Anggota :
NRA :
Jenis Kelamin :
Tempat dan tanggal Lahir :
Cabang :

Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan / tidak memberikan*)

rekomendasi kepada anggota tersebut untuk mendapatkan sertifikat kompetensi
dari PERDAMI.

______________________ , ___________

Tim P2KB Cabang ______________

--------------------------------- ----------------------------- -------------------------

NRA : NRA : NRA :
*) coret yang tidak perlu

Petunjuk Pengisian Dokumentasi P2KB

24
A. Persyaratan Bagi Anggota
1. Anggota ikatan Dokter Indonesia (IDI) yang telah memiliki kartu dan nomor
anggota IDI
2. Anggota PERDAMI yang telah memiliki kartu dan nomor anggota /NRA
Perdami
3. Telah melunasi iuran tahunan PERDAMI

B. Petunjuk Pengisian
1. Pengisian dilakukan secara langsung pada buku log yang tersedia di website
Perdami www.perdami.or,id
2. Buku log terdapat pada tab anggota bagian sertifikasi
3. File buku log dapat diunduh dalam format Microsoft Word
4. Isilah kolom – kolom pada tabel dokumentasi kegiatan dengan informasi
yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan
5. Tabel yang kosong karena tidak adanya kegiatan yang dilakukan dapat
dihapus atau dihilangkan
6. Apabila melakukan pengisian secara manual / tulis tangan, harap isi dengan
huruf cetak dan mempergunakan ballpoint hitam agar tulisan terbaca dengan
jelas
7. Periksalah kembali isi dan kelengkapan dokumentasi P2KB sebelum
diserahkan ke Tim P2KB Cabang untuk dinilai dan diberikan rekomendasi

C. Kelengkapan Dokumentasi P2KB

1. Pas foto terakhir ukuran 3x2 ( 2 lembar)
2. Ijasah dokter Spesialis Mata yang sudah dilegalisir
3. Semua jenis dokumentasi yang membuktikan bahwa informasi yang
dicantumkan benar-benar dilakukan. Keterangan lengkap mengenai bukti
kegiatan dapat dibaca pada buku P2KB Perdami.
4. Surat keterangan sehat dari dokter dengan SIP yang masih berlaku
5. Materai 6000 (2buah) ditempelkan pada kolom yang telah disediakan
(halaman 24 dan 25)

25