Evaluasi Akhir Kinerja Internsip

Form 1
Tabel Penilaian Kinerja UKP (diisi oleh pendamping di RS utk setiap peserta)

No UKP Kinerja
A B C D E
Perilaku
Disiplin (kehadiran tepat waktu)
Partisipasi (ikut serta memberi masukan dalam diskusi)
Argumentasi (rasionalitas)
Tanggung jawab (misalnya mengisi rekam medis lengkap)
Klinis
Ilmu pengetahuan (presentasi kasus dan portofolio)
Ketrampilan medis klinis (kemampuan anamnesis dan
pemeriksaan fisik)
Kemampuan membuat keputusan klinis ( clinical reasoning dari
presentasi kasus)
Ketrampilan gawat darurat (kemampuan bertindak cepat dan
tepat mengatasi kedaruratan sekaligus menyadari
keterbatasannya)
Ketrampilan prosedural (kemampuan menyelesaikan tindak
medis “legeartis”, sesuai SOP dinilai dari laporan periodik)
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan pasien,
keluarganya, sejawat dan staf lain)
Kemampuan bekerja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur
klinik/nonklinik)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan)
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yg tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat pasien (menjelaskan
semua pilihan tindak medis yg dpt dilakukan dan membantu
pasien/keluarga memilih yang terbaik untuk pasien)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat
dan rasionalisasi tindka medis dalam setiap kegiatan
pembelajaran)
Kemampuan manajemen waktu (menyelesaikan tugas pada
waktunya & tetap mempunyai waktu utk membantu orang lain)
Pengelolalan rekam medis (selalu menulis data medis secara
benar dan baik dalam rekam medis)
Evaluasi Akhir Kinerja Internsip

Form 2
Tabel Penilaian Kinerja UKM (diisi oleh pendamping di PKM utk setiap peserta)

No UKM Kinerja
A B C D E
Perilaku
Disiplin (kehadiran tepat waktu)
Partisipasi (ikut serta memberi masukan dalam diskusi,
assessment dan intervensi )
Argumentasi (rasionalitas)
Tanggung jawab (menulis laporan kasus, laporan kunjungan
rumah, penyuluhan)
Manajerial (dinilai berdasarkan laporan /prestasi)
Latar belakang permasalah / kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat, atau kasus
Perencanaan dan pemilihan intervensi (metode penyuluhan,
menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (intervensi)
Monitoring dan evaluasi (termasuk pengambilan kesimpulan)
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan klien,
keluarganya, masyarakat, sejawat dan staf lain)
Kemampuan bekerja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur
masyarakat)
Kepribadian dan profesionalisme
Tanggung jawab profesional (kejujuran, keandalan)
Menyadari keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yg tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat klien atau pihak lain
(menjelaskan semua pilihan tindak UKP/UKM yg dpt dilakukan
dan membantu klien/keluarga/masyarakat memilih yang terbaik
untuk pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pembelajaran (aktif mengutarakan pendapat
dan rasionalisasi tindal UKP/UKM dalam setiap kegiatan
pembelajaran)
Kemampuan manajemen waktu (menyelesaikan tugas pada
waktunya & tetap mempunyai waktu utk membantu orang lain)
Evaluasi Akhir Kinerja Internsip

Form 3
(diisi bersama oleh pendamping RS dan PKM pada rapat evaluasi akhir utk setiap peserta)

LAPORAN AKHIR KINERJA PESERTA INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT ANGKATAN III TAHUN 2016
DI KOTA PONTIANAK PERIODE 5 OKTOBER 2016 – 4 OKTOBER 2017

Peserta Internsip
Nama : dr. Welda Alfiansyah
Nomor ID : 15
Wahana : 1. RSUD Sultan Syarif Moh Alkadrie
2. UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Timur
Pendamping : 1. dr. Josepb Nugroho Halomoan Simarmata
2. dr. Insanul Kamilah

a. Pengelolaan kasus:
Jumlah kasus : 484 orang
Bayi-Anak : 29,1 % ( 152 orang )
Dewasa : 50,6 % ( 245 orang )
Lansia : 20,3 % ( 98 orang )
Laki : 58,3 % ( 282 orang )
Wanita : 41,7 % ( 202 orang )
Kasus medik :.51,2 % ( 248 orang )
Kasus Bedah : 15,7 % ( 76 orang )
Kasus kegawat daruratan : 28,9 % ( 140 orang )
Kejiwaaan : 2,6 % ( 13 orang )
Medikolegal : 1,4 % ( 7 orang )
Kesehatan masyarakat / mini project : 1 buah

Kesimpulan pengelolaan kasus* :

A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

b. Penilaian kinerja akhir (perilaku, klinis, manajerial, komunikasi, kepribadian dan

profesionalisme)*:
A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif
B. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut
C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan
D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh
E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik

c. Penilaian lain :
Ada/tidak** masalah etika / absensi / disiplin / sanksi hukum.
Kalau ada masalah uraikan:

d. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Intensip

Pendamping I Pendamping II Pendamping III

(..........................) (.................................) (.................................)

Keterangan:
(*) lingkari salah satu
(**) Coret yang tidak perlu
(laporan ini gabungan penilaian dari pendamping di RS dan di PKM)
 Evaluasi Akhir Kinerja Internsip

Form 4
(Diisi oleh koordinator wahana berdasar evaluasi kinerja akhir yang disampaikan oleh pendampingnya,
utk keseluruhan peserta di kab/kota – bukan utk perseorangan peserta berdasarkan form 3)

REKAPITULASI KINERJA AKHIR PESERTA INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT ANGKATAN III TAHUN 2011
DI KABUPATEN ................. PERIODE ..........

No Nama No ID Pengelolaan Kinerja Penilaian lain: Rekomendasi

Peserta peserta Kasus A/B/C/D/E* pelanggaran Terbit / tidak
A/B/C/D* etik/ absen/ SLPI
disiplin/
hukum
ada/tidak*
1

10

dst

dst
Keterangan: * pilih salah satu dan tuliskan pada kolom

Dari ...... peserta, direkomendasikan diterbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) ..... orang.

Mengetahui,
Koordinator Wahana/Direktur RS

(.......................................)
Evaluasi Akhir Kinerja Internsip

BERITA ACARA EVALUASI AKHIR INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT ANGKATAN III TAHUN 2011
Di KAB. SAMBAS periode .... s/d ....

Pada hari ini tanggal .... bulan .... tahun ..... telah diadakan evaluasi akhir peserta internsip, yang
dilaksanakan di RS .... dan Puskesmas ...... selama 12 bulan kerja sejak tanggal ... s/d...

Jumlah peserta .... orang ( terlampir nama dan identifikasi peserta ).

Setelah dilakukan evaluasi secara menyeluruh, maka diputuskan:

Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif : ... orang;
Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut : ... orang;
Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan : ... orang;
Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh : ... orang;
Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik : ... orang;

Sekretaris rapat, Pimpinan sidang,

(.............................) (.......................................)