Lembar Catatan Kegiatan Magang Dan Absensi

Nama Mahasiswa : ...........................................

NPM : ...........................................
Tempat Magang : ...........................................

Paraf
Tanggal Kegiatan Pembimbing
Instansi
Minggu ke-1
Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Minggu ke-2

Hari ke-1

Hari ke-2
Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Minggu ke-3
Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Minggu ke-4
Hari ke-1
Hari ke-2

Hari ke-3

Hari ke-4
Hari ke-5

Minggu ke-5
Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Minggu ke-6
Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3
Hari ke-4

Hari ke-5

Minggu ke-7
Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3

Hariu ke-4

Hari ke-5

Minggu ke-8
Hari ke-1

Hari ke-2
Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5

Minggu ke-9
Hari ke-1

Hari ke-2

Hari ke-3

Hari ke-4

Hari ke-5
 Peminatan Kesehatan Lingkungan

Pelaksanaan Paraf

Pembimbing
Mahasiswa
No
Indikator Penilaian

Tidak
Ya
Pengetahuan
1 Mahasiswa melakukan telaah teori/
pustaka dan kebijakan terkait masalah
kesehatan lingkungan
2 Mahasiswa memahami masalah terkini
dan faktor risiko, dan dampak kondisi
lingkungan dengan kesehatan lingkungan
3 Mahasiswa mampu memahami budaya
kerja, Standar Operasional Prosedur
(SOP) dan kebijakan yang berlaku di
tempat kerja
4 Kegiatan lain
a)
b)
c)
Analisis Situasi dan Merancang Program/Kebijakan
1 Mahasiswa melakukan identifikasi
kondisi input, proses dan output dalam
pelaksanaan kegiatan magang
2 Mahasiswa mampu melakukan
pengelolaan dan pengolahan data
masalah dan fakor risiko kesehatan
lingkungan
4 Mahasiwa mampu melakukan analisis
masalah (input-proses-output) melaku-
kan prioritas masalah, memilih alternatif
solusi dan memberikan usulan
program/kebijakan pencegahan dan
pengendalian kesehatan lingkungan
didukung hasil telaah artikel ilmiah
5 Mahasiswa mampu memilih media
sosialisasi sesuai sasaran
6 Kegiatan lain
a)
b)
 Pelaksan
Paraf
aan
No
Indikator Penilaian

Pembimbing
Mahasiswa
Tidak
Ya
Berkomunikasi Efektif
1 Mahasiswa mampu terlibat dalam kegiatan
sosialisasi/edukasi kesehatan
2 Mahasiswa mampu berkomunikasi efektif
baik dengan teman sejawat maupun staf di
tempat kerja
3 Mahasiswa mampu melakukan advokasi,
negosiasi dan leadership dalam penentuan
usulan program/kebijakan maupun pelaporan
magang
4 Mahasiswa mampu berpikir logis, kritis,
sistematis dan inovatif dalam memberikan
usulan program/kebijakan
Penampilan Sikap dan Tata Nilai
1 Mahasiswa berpenampilan rapi, ramah dan
Sopan
2 Mahasiswa disiplin dalam melaksanakan
kegiatan magang
3 Mahasiswa bersikap islami (jujur, toleransi,
saling menghargai dll) baik antar teman
sejawat maupun staf
4 Mahasiswa mampu menunjukkan kinerja
mandiri, terukur, bermutu dan bertanggung
jawab dalam melaksanakan tugas dan
melakukan evaluasi mandiri
 Lembar Evaluasi Magang Oleh Pembimbing Magang

Nama Mahasiswa : ...........................................

NPM : ...........................................
Tempat Magang : ...........................................

No. Aspek yang Dinilai Nilai (40-100)

1. Kedisiplinan

2. Penampilan

3. Kerjasama

4. Kreativitas

5. Aktivitas

6. Responsi

7. Laporan Magang

Rata-rata = ----- =
7

Surabaya,
 Lembar Evaluasi Magang Oleh Dosen Pembimbing
Nama Mahasiswa : ...........................................
NPM : ...........................................
Tempat Magang : ...........................................

No. Aspek yang Dinilai Nilai (40-100)

1. Kedisiplinan

2. Penampilan

3. Kerjasama

4. Kreativitas

5. Aktivitas

6. Responsi

7. Laporan Magang

Rata-rata = ----- =
7
 Rekapitulasi Nilai Magang
Nilai Nilai Akhir
Pembimbing
No NPM Nama Instansi Dosen
. Mahasiswa Angk Huruf
(60%) (40%)
a
1
2
3
4

5
6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16

17
18
19
20
21
22
23
24
25
dst
 Form Konsultasi Magang

Nama : Tiara Indrawati Sumarno

NIM 2130019048
Peminatan : Kesehatan Lingkungan
Lokasi Magang : Puskesmas Driyorejo
Dosen Pembimbing : Achmad Syafiuddin, S.Si., M.Phil., Ph.D

No Tanggal Rincian Konsultasi TTD

Dosen