IMPLEMENTATION ARRANGEMENT

Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kesehatan
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Dengan
Puskesmas Pucang Sewu
Tentang
Magang Akademik
Nomor : ……………………………..
Nomor : ………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa,

Pihak PERTAMA
Nama Universitas
Nama Prodi/Unit/Lembaga
Nama Ketua Prodi/Unit/Lembaga
Alamat Universitas
: Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
: S1 Kesehatan Masyarakat
: Dwi Handayani, S.KM., M.Epid
: Jl. Jemursari 51-57 Surabaya

Pihak KEDUA
Nama Pimpinan/Kepala : drg. Ummi Latifah
Nama Perusahaan /Lembaga/Institusi : Puskesmas Pucang Sewu
Alamat : Jl. Pucang Anom Timur No.72 Pucang Sewu,
Kec. Gubeng, Kota Surabaya
Jabatan : Kepala Puskesmas Pucang Sewu

Bersepakat melaksanakan kegiatan Magang Akademik

Mulai tanggal 13 Februari 2023 hingga tanggal 15 April 2023

No NPP/NIM Nama
1 2130019040 Dyas Dwi Arianti
2 2130019044 Indah Mutiaraningrum
3 2130019059 Sabrina Anindya Anisafitri

Demikian Implementation Arrangement ini kami buat agar menjadi acuan penyelenggaraan
kegiatan.

Surabaya, 16 Februari 2023

Puskesmas Pucang Sewu Prodi S1 Kesehatan Masyarakat
Kepala Puskesmas Pucang Sewu Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Kota Surabaya Ketua Program Studi

drg. Ummi Latifah Dwi Handayani, S.KM., M.Epid

NIP. 19810518 201601 2 001 NPP. 17081136