UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

FAKULTAS KESEHATAN
Jl. A. Yani No. 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu – Lampung
Telp. (0725)7081587 Website:www.aisyahpringsewu.ac.id Email:aisyahunivercity@gmail.com

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Izin Pra Survey

Kepada Yth.
Ka. UPT Puskesmas Seputih Surabaya

Di
Tempat

Dengan hormat,
Sebagai salah satu bentuk tugas akhir mahasiswa Fakultas Kesehatan Universitas Aisyah
Pringsewu, maka setiap mahasiswa diwajibkan untuk menyusun Skripsi yang berbasis riset.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon izin salah seorang mahasiswa kamu :

NPM :
Nama :
Program Studi : S1. Keperawatan

Untuk menadakan pra survey di wilayah kerja Bapak/Ibu sebagai bahan untuk penyusunan
sebuah proposal penelitian yang berjudul:
“Hubungan Sikap Dan Pengetahuan Dengan Penerapan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat
(PHBS) Pada Keluarga Di Desa Gaya Baru I Kecamatan Seputih Surabaya Kabupaten
Lampung Tengah”

Demikian perm,ohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami
ucapkan terimakasih.

Pringsewu, 16 Maret 2020

Universitas Aisyah Pringsewu
Dekan Fakultas Kesehatan,

_____________________________.
NIDN.
 UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
FAKULTAS KESEHATAN
Jl. A. Yani No. 1A Tambahrejo Kec. Gadingrejo Kab. Pringsewu – Lampung
Telp. (0725)7081587 Website:www.aisyahpringsewu.ac.id Email:aisyahunivercity@gmail.com

Nomor : /UAP.DK/01/2/PT/XII/2020
Lampiran :
Perihal : Izin Penelitian

Kepada Yth.
Ka. UPT Puskesmas Seputih Surabaya

Di
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir mahasiswa Fakultas Kesehatan yang merupakan usaha
untuk mempersiapkan dan memberikan keterampilan kepada mahasiswa dalam pembuatan
laporan karya tulis dan mengembangkan potensi mahasiswa, dengan ini kami ketua program
studi keperawatan mengajukan permohonan untuk menalukan penelitian di Wilayah Kerja
Bapak/Ibu:

Adapun kegiatan tersebut dilakukan pada :

1. Waktu pelaksanaan : Nove,mber s.d Desember 2020

2. Nama Mahasiswa : Wawan Kurniawan
3. NPM : 160155
4. Program Studi : S.1 Keperawatan
5. Fakultas : Kesehatan
6. Pembimbing : Riska Hediya Putri, S.Kep. Ners. M.Kep.
7. Judul Skripsi : “Hubungan Sikap Dan Pengetahuan Dengan Penerapan
Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) Pada Keluarga
Di Desa Gaya Baru I Kecamatan Seputih Surabaya
Kabupaten Lampung Tengah”

Demikian perm,ohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami
ucapkan terimakasih.
Pringsewu, 16 November 2020
Universitas Aisyah Pringsewu
Dekan Fakultas Kesehatan,

Feri Kameliawati, S.Kep. Ners.,M.Kep.

NIDN. 02 280158 02
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
Jl. Puskesmas No. 56 Pasar Gaya Baru I Kec.Seputih Surabaya Kab. Lampung Tengah
Email seputihsurabaya@yahoo.co.id Telp. 0822 6997 8383

Nomor : Seputih Surabaya, 20 Maret 2020

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Izin Pengambilan Data Penelitian dan Survey Sdr. Wawan Kurniawan
Pendahuluan di tempat

Dengan Hormat,
Memperhatikan surat saudara pada tanggal 17 Meret 2020 perihal permohonan izin pengambilan data
awal dan survey untuk keperluan proposal penelitian, maka dengan ini kami tidak keberatan dan
bersedia memberikan data yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan yang dimaksud. Untuk keperluan
pengambilan data tersebut saudara dipersilahkan menghubungi pelaksana program terkait dengan
memenuhi ketentuan dan peraturan mengenai pengambilan data dan survey yang ada di UPT
Puskesmas Seputih Surabaya/. Cc bagaian ADMEN.

Demikianlah, semoga proposal penelitian yang saudara nuat nantinya berguna bagi masyarakat
wilayah kerja UPT Puskesmas Seputih Suarabaya pada khususnya.

Kepala UPT Puskesmas

Seputih Surabaya

NS. ALBERTUS SUHARLAMBANG, S.Kep.MM.

NIP. 19640218 198703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
Jl. Puskesmas No. 56 Pasar Gaya Baru I Kec.Seputih Surabaya Kab. Lampung Tengah
Email seputihsurabaya@yahoo.co.id Telp. 0822 6997 8383

Nomor : Seputih Surabaya, 18 November 2020

Lampiran : - Kepada Yth,
Perihal : Izin Penelitian Bapak/Ibu Dosen Fakultas Kesehatan
Universitas Aisyah Pringsewu
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Nomor /UAP.DK/01/2/PT/XII/2020 tanggal 16 November 2020 Perihal izin
Penelitian, maka bersama ini kami pihak UPT Puskesmas memberikan izin kepada mahasiswa:
Nama : Wawan Kurniawan
NPM : 1601055
Program Studi : S1. Keperawatan
Fakultas : Kesehatan
Judul Skripsi : Hubungan Sikap Dan Pengetahuan Dengan Penerapan Perilaku Hidup
Bersih Dan Sehat (PHBS) Pada Keluarga Di Desa Gaya Baru I
Kecamatan Seputih Surabaya Kabupaten Lampung Tengah
Waktu Pelaksanaan : November s.d Desember 2020
Untuk mengambil data dan mengadakan penelitian di lingkungan UPT Puskesmas Seputih Surabaya
dengan judul yang dimbil.

Demikian surat ini Kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas

Seputih Surabaya

NS. ALBERTUS SUHARLAMBANG, S.Kep.MM.

NIP. 19640218 198703 1 006
 Seputih Surabaya, 17 Maret 2020
Kepada Yth,
Kepala UPT Puskesmas
Seputih Surabaya
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Wawan Kurniawan
NPM : 1601055
Pekerjaan : Mahasiswa S.1 Program Studi Keperawatan
Alamat : Jalan Veteran RT 001 RW 007 Kel. Hadimulyo Barat Kec. Metro Pusat

Sehubungan dengan data awal pembuatan proposal penelitian dengan judul “Hubungan Sikap Dan
Pengetahuan Dengan Penerapan Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) Pada Keluarga Di Desa
Gaya Baru I Kecamatan Seputih Surabaya Kabupaten Lampung Tengah”. Maka dengan ini kami
mohon izin untuk pengambilan data dan melakukan survey sesuai judul proposal penelitian di atas
pada bagian pelaksana program terkait di UPT Puskesmas Seputih Surabaya.

Demikianlah atas bantuan dan izin yang diberikan saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

WAWAN KURNIAWAN