SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

S1-ILMU KEPERAWATAN, S1-ILMU GIZI, PROFESI NERS & D3-KEBIDANAN

( Persiapan Menuju Universitas )
Jl. Raya Medokan Semampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : admin@stikessurabaya.ac.id Web : www.stikessurabaya.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Uswatun Hasanah, M.ked. Trop

NIDN : 07314602004
Jabatan : Ketua
Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya
Alamat : Jl. Medokan Semampir Indah No.27, Medokan Semampir
Surabaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan bantuan
Program Hibah Bina Desa (PHBD) 2019 dengan judul proposal Pemberdayaan Masyarakat Terhadap
Potensi Buah Mangrove Sebagai Sumber Pangan Di Kampung Gunung Anyar Tambak Rw I Surabaya
sesuai Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan/Kontrak Nomor: 1325.51/Kontrak/PHBD/VI/2018 tanggal 17
Juni 2019 dengan nilai Rp31500000,- (Tiga Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan bantuan Program Hibah Bina Desa Tahun 2018 tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan bantuan Program Hibah Bina Desa Tahun 2018 disimpan sesuai
dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Surabaya, 17 Juni 2019

Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

Meterai 6000
Ttd cap pt

Uswatun Hasanah, M.ked. Trop

NIDN 07314602004