SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

S1-ILMU KEPERAWATAN, S1-ILMU GIZI, PROFESI NERS D3-KEBIDANAN

(PersiapanMenujuInstitut)
Jl. MedokanSemampir Indah 27 surabayaTlp. 031-5913372, Fax. 031-5939466
Email. info@stikessurabaya.ac.id Web : www.stikessurabaya.ac.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Uswatun Hasanah, M. Ked. Trop
Jabatan : Ketua
Institusi : SekolahTinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa/mahasiswi:

Nama : Ahmaniyah
Tempat dan tanggal lahir : Sumenep, 20 Februari 1972
Nomor induk Mahasiswa : 171131058
Tahun Lulus : 2019
Program Studi : IlmuGizi
Status : Terakreditasi LAM-PTKes No. 0871/LAM-PTKes/Akr/Sar/X/2016

Saya menyatakan kebenaran dan bertanggung jawabatas data tersebut bahwa telah sesuai dengan
Persyaratan dan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan data Mahasiswa/i tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap
Bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pertanyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Surabaya, 25 Januari 2021

Ketua

Uswatun Hasanah, M.Ked Trop