UNIVERSITAS KADIRI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STATUS TER AKREDITASI BAN-PT
Program Studi : 1.Profesi Ners 2.Ilmu Keperawatan (S.1), 3.Kebidanan (D.III),
4.Kebidanan (D.IV), 5. Kebidanan (S.1), 6.Profesi Bidan, 7.Farmasi (S.1)
8.Analis Kesehatan (D.IV), 9. Profesi Apoteker, 10. Magister Kesehatan Masyarakat
Sekretariat : Jl. Selomangleng No. 1 Kediri Telp. (0354) 775074/771846, Fax (0354) 775074

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENGIKUTI ATURAN DAN TATA TERTIB MAHASISWA
PRODI PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Lusitaranis Wibowo
Tempat & tanggal lahir : Malang, 11 April 2000
Agama : Islam
Alamat : RT 24 RW 3 Sidoasri, Kec. Sumbermanjing Wetan, Kab. Malang
Nomor HP/WA Aktif : 085928926787
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup mengikuti dan menaati segala aturan dan
tata tertib selama mengikuti kegiatan perkuliahan dan Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA) di
Lahan yang sudah ditentukan oleh Prodi Pendidikan Profesi Apoteker Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Kadiri.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tangggung jawab tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila suatu saat terbukti yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kediri, 29 Agustus 2023

Pembuat Pernyataan

Lusitaranis Wibowo