UNIVERSITAS dr.

SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@uds.ac.id Website : http://www.uds.ac.id

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoan Dita Ristanti
No. KTP/NIK : 3511136503040001
Tempat Tanggal Lahir : Bondowoso, 25 Maret 2004
Alamat : Jl. KH. Ali. Sekarputih
Institusi Asal : Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas dr. Soebandi
No. HP : 082232936546

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima
sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Pemerintah Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
....................., ............................ 20……
Wakil Dekan II Yang Menyatakan,
Fakultas Ilmu Kesehatan,

Guruh Wirasakti, S.Kep.,Ns.,M.Kep. Yoan Dita Ristanti

NIK. 19870525 201802 1 144 NIM. 23102221

SURAT PERNYATAAN
 UNIVERSITAS dr. SOEBANDI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Dr Soebandi No. 99 Jember, Telp/Fax. (0331) 483536,
E_mail : info@uds.ac.id Website : http://www.uds.ac.id

TIDAK AKAN MENGAJUKAN/ DIAJUKAN SEBAGAI PENERIMA BEASISWA

DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yoan Dita Ristanti
No. KTP/NIK : 3511136503040001
Tempat Tanggal Lahir : Bondowoso, 25 Maret 2004
Alamat : Jl. KH. Ali. Sekarputih
Institusi Asal : Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas dr. Soebandi
No. HP : 082232936546

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengajukan dan diajukan sebagai penerima
beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima
sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan Beasiswa
Pemerintah Kabupaten Bondowoso.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
....................., ............................ 20……
Wakil Dekan II Yang Menyatakan,
Fakultas Ilmu Kesehatan,

Guruh Wirasakti, S.Kep.,Ns.,M.Kep. Yoan Dita Ristanti

NIK. 19870525 201802 1 144 NIM. 23102221