PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 3 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN -

KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 7245517, 7224819, 7224940, 7224876, Fax (021)-7258057
Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran : 2020/26/81/18782
2 0 2 0 / 2 6 / 8 1 / 1 8 7 8 2
Nama Pelamar : dr. Valentine Hursepuny
Status Pelamar : Residen

Nomor STR : 81.2.1.100.1.19.192012

Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan

Nama Instansi Pengusul : Pemerintah Provinsi Maluku

Propinsi : Maluku

Kabupaten / Kota : Kota Ambon

Surat Rekomendasi : Gubernur, Nomor : 420-208 tahun 2020

Tanggal Surat Rekomendasi : 23 Oktober 2020

Unit Kerja dan Status Kepegawaian

Unit Kerja : RSUD dr. H. Ishak Umarella, Kab. Maluku Tengah - Maluku

Jenis dan Status Kepegawaian : Honorer/Kontrak, Daerah

Keterangan Kepegawaian :

NIP : -

Kabupaten / Kota dan Propinsi : Kota Ambon - Maluku

Tanggal Mulai Tugas : 01 Maret 2019

Rencana Penempatan
Unit Kerja : RSUP dr. J. Leimena

Propinsi : Maluku

Kabupaten / Kota : Kota Ambon

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap : dr. Valentine Hursepuny

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Ambon / 18 April 1994

3. Jenis Kelamin : wanita

4. Agama : Kristen

5. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :

Jl. Biring Romang Lr 2 No 27 Kel. Kapasa, Kel. Hunuth/Durian Patah RT 002 RW 001 Desa Hunuth,
Tamalanrea Kec. Teluk Ambon, Kota Ambon

Telepon : 081240227838 Telepon : 081240227838

Fax : Fax :

HP : 081240227838 HP : 081240227838

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama : Johanis Hursepuny, S.Sos, MBA Nama : Costavina Siahaya

Agama : Kristen Agama : Kristen

Pekerjaan / Jabatan : Pensiunan Pekerjaan / Jabatan : Ibu Rumah Tangga

Single

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir : / 0000-00-00

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat :

Tanggal Perkawinan : 00 - 0000

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar :

SD Kristen II, Kotamobagu (2004)

2. Sekolah Menengah Pertama :

SMP Katolik Don Bosco, Bitung (2007)

3. Sekolah Menengah Atas :

SMA Negeri 1, Bitung (2010)

4. Fakultas Kedokteran :

Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura, Ambon (2015)

5. Fakultas Kedokteran :

Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura, Ambon (2017)

Pendidikan / Pelatihan Lain

1. Pelatihan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), RST dr. J. Lattumetten Ambon
(2018)

Lama Waktu : 1 hari

Keterangan :

2. Advanced Cardiac Life Support, Amaris Hotel, Ambon (2020)

Lama Waktu : 3 Hari

Keterangan : completed the course

3. Penjaminan Mutu Internal dan Audit Mutu Internal, LPMP Universitas Pattimura (2020)

Lama Waktu : 3 Hari

Keterangan :
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik.

- Dosen non-PNS di Fakultas Kedokteran Univ. Pattimura sejak tahun 2019(Dekan DR. dr. Bertha J. Que, Sp.S,
M.Kes)
- Tenaga dokter kontrak di RSUD dr. H. Ishak Umarella sejak 01 Maret 2019 (Direktur dr. Dwi Murti Nuryanti,
MSc,Sp.A)
- Relawan Covid periode April-Mei 2020 di Balai Pelatihan Sumber Daya Manusia (BPSDM) Provinsi Maluku dan
Periode Juni-Juli 2020 di RSUD dr. H. Ishak Umarella (Pimpinan Kadis Kesehatan Provinsi Maluku - dr. Meikyal
Pontoh, M.Kes)
- Relawan Covid periode Mei-Juni 2020 di RSUP dr. J. Leimena Ambon (Dirut dr. Celestinus Eigya Munthe, Sp.
KJ,M.Kes)

2. Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).

Dokter Umum

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.

- Dosen non-PNS FK Univ. Pattimura (dekan DR. dr. Bertha J. Que, Sp.S, M.Kes)
- Tenaga dokter kontrak di RSUD dr. H. Ishak Umarella sejak 01 Maret 2019 (Direktur dr. Dwi Murti Nuryanti,
MSc,Sp.A)
- Relawan covid d RSUP dr. J. Leimena Ambon (Dirut dr. Celestinus Eigya Muthe, Sp. KJ, M.Kes)

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.

- "Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura dan Mahasiswa Akper tk.
II dr. J.A. Latumetten tentang Influenza dan Vaksinasi Influenza"
- "Permasalahan Program Pencegahan dan Pemberantasan Demam Berdarah Dengue di Kota Ambon tahun 2016"

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

(sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).

Anggota IDI Cabang Ambon

Tim Sailing Medical Service RSUD dr. H. Ishak Umarella
Anggota PPI RSUD dr. H. Ishak Umarella
Anggota sub komite Mutu RSUD dr. H. Ishak Umarella
Anggota Penjaminan Mutu FK Universitas Pattimura Ambon
Tim Dokter Covid Provinsi Maluku

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan :

Mikrobiologi Klinik

2. Pusat pendidikan yang diinginkan :

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin

3. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

4. Uraian alasan untuk jawaban diatas :

Ingin Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan PPSDM KEMENKES

5. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara

Dari Organisasi Profesi :

dr. Rodrigo Limmon, Sp. THT-KL, MARS, Ketua IDI Cabang Ambon

Ambon

Dari Jabatan :

DR. dr. Bertha J. Que, Sp.S, M.Kes, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura

Ambon

Bebas :

dr. Celestinus Eigya Munthe, Sp. KJ, M.Kes, Direktur Utama RSUP dr. J. Leimena

Ambon

6. Data sebagai residen

Semester :1

IPK Terakhir : -0
Bagian V : Pernyataan

Saya, ...dr. Valentine Hursepuny... yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .....................................................
Kadinkes Provinsi/Mewakili, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.
2. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
3. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

..........................., .....14 November 2020.....

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar

Materai
6000

____________________________________ dr. Valentine Hursepuny

(Nama, tanda tangan, cap, Kadinkes Provinsi/Mewakili) Nama pelamar, tanda tangan
diatas materai