PEMERINTAH DAERAH PROVINSI MALUKU

RSUD dr. H. ISHAK UMARELLA

Desa Tulehu – Kecamatan Salahutu Tlp (0911) 3869260

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

No :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dwi Murti Nuryanti. MSc., Sp.A
NIP : 197407122006042003
Pangkat/Gol : Penata Tk.I / III-d
Jabatan : Direktur
Unit Kerja Instansi : RSUD dr. H. Ishak Umarella
Dengan ini memberikan izin kepada
Nama : YANTI MARUAPEY. S. Kep. NERS
Tempat & tanggal lahir : Maluku Tengah, 11-05-1977
Pangkat/Gol : PENATA III-c
NIP : 19770511 200012 2 004
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja Instansi : RSUD dr. H. Ishak Umarella

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber
biaya DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM
Kesehatan Kemenkes RI pada :
Perguruan Tinggi :
Program Studi :
Peminatan :
Jenjang Pendidikan :

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Ambon, .....,.... 2020 Mengetahui

Atasan Langsung Kepala Unit Kerja

(..............................) (dr. Dwi Murti Nuryanti. MSc., Sp.A)

 SURAT IZIN SUAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RAIPATY HINO TUHAREA
Tempat & tanggal lahir : LABUHA BACAN 20 MARET 1975
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Hukehare Desa Tengah-Tengah

Dengan ini memberikan izin kepada istri saya :

Nama : YANTI MARUAPEY. S. Kep. NERS
Tempat & tanggal lahir : Maluku Tengah, 11-05-1977
Pangkat/Gol : PENATA III-c
NIP : 19770511 200012 2 004
Jabatan : Perawat Muda
Provinsi/Unit Utama Asal : RSUD dr. H. Ishak Umarella
Alamat : Tengah-Tengah, Kec. Saahutu Maluku Tengah
Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2020 di Universitas Hasanuddin Fakultas Ilmu
Keperawatan Program Studi .............................Peminatan ..........................
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pertanyaan ini saya tidak benar.

Ambon, ...., ....2020

Yang Membuat

(......................)
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI MALUKU
RSUD dr. H. ISHAK UMARELLA
Desa Tulehu – Kecamatan Salahutu Tlp (0911) 3869260

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama : YANTI MARUAPEY. S. Kep. NERS
Tempat & tanggal lahir : Maluku Tengah, 11-05-1977
Pangkat/Gol : PENATA III-c
NIP : 19770511 200012 2 004
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RSUD dr. H. Ishak Umarella
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;
1. Bersedia melepaskan jabatan struktural bagi yang menduduki jabatan struktural
selama tugas belajar *)
2. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki
jabatan fungsional selama tugas belajar *)
3. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti
pendidikan dengan ketentuan 2N ( N= Masa Pendidikan)
4. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan / atau institusi pendidikan
sesuai dengan pengajuan seleksi administrasi /usulan awal

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pertanyaan ini saya tidak benar.

Mengetahui/Menyetujui Ambon, ...., ....2020

Kepala Unit Kerja Yang Membuat

(dr. Dwi Murti Nuryanti. MSc., Sp.A) (YANTI MARUAPEY. S.Kep. NERS)
 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI MALUKU
RSUD dr. H. ISHAK UMARELLA
Desa Tulehu – Kecamatan Salahutu Tlp (0911) 3869260

SURAT PERNYATAAN
No.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dwi Murti Nuryanti MSc., Sp.A
NIP : 197407122006042003
Pangkat/Gol :
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr. H. Ishak Umarella
Dengan ini memberikan izin kepada
Nama : YANTI MARUAPEY. S. Kep. NERS
Tempat & tanggal lahir : Maluku Tengah, 11-05-1977
Pangkat/Gol : PENATA III-c
NIP : 19770511 200012 2 004
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RSUD dr. H. Ishak Umarella

Adalah Benar ;
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan
mengikuti tugas belajar karena kesalahannya
3. Tidak dalam menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan dokumen Rencana Kebutuhan
Tugas Belaja
6. Akan ditempatkan kembali sesuai kebutuhan SDM kesehatan pada unit kerja
semula, yaitu Unit Kerja RSUD dr. H. Ishak Umarella

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pertanyaan ini saya tidak benar.

Ambon, ...., ....2020

Kepala Unit Kerja

(dr. Dwi Murti Nuryanti. MSc., Sp.A)

nNIP : 19740712 200604 2 033