Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
JALAN BANDA ACEH - MEDAN, TEL (0645) 41755
CUNDA - LHOKSEUMAWE

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 445 / / PKMR-MD / VII / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Ferdian Subhan
NIP : 19800129 200604 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Pembina IV/a
Jabatan / Pekerjaan : Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :


Februari 2013
NO NAMA TEMPAT/ TGL. LAHIR JABATAN KET

1. dr.Eviliyanti Lhokseumawe, 10 Mei 1987 Tenaga Harian Lepas


Mahestiana Sari

Benar aktif melaksanakan tugas Tenaga Harian Lepas dalam Bulan juli Tahun 2014 serta Benar
yang namanya tersebut diatas aktif melaksanakan tugas sebagai tenaga harian lepas pada
Puskesmas Rawatan Muara Dua Kota Lhokseumawe.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
pembayaran Upah Kerja Khusus Tenaga Harian Lepas.

Cunda, Juli 2014


KEPALA PUSKESMAS
RAWATAN MUARA DUA
KOTA LHOKSEUMAWE

(dr. Ferdian Subhan)


Pembina/Nip. 19800129 200604 1
001
PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
JALAN BANDA ACEH - MEDAN, TEL (0645) 41755
CUNDA - LHOKSEUMAWE

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 445 / / PKMR-MD / VII / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Ferdian Subhan
NIP : 19800129 200604 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Pembina IV/a
Jabatan / Pekerjaan : Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :


Februari 2013
NO NAMA TEMPAT/ TGL. LAHIR JABATAN KET

1. dr.Eka Prasetiawati Banda Aceh, 28 juni 1988 Tenaga Harian Lepas

Benar aktif melaksanakan tugas Tenaga Harian Lepas dalam Bulan juli Tahun 2014 serta Benar
yang namanya tersebut diatas aktif melaksanakan tugas sebagai tenaga harian lepas pada
Puskesmas Rawatan Muara Dua Kota Lhokseumawe.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
pembayaran Upah Kerja Khusus Tenaga Harian Lepas.

Cunda, Juli 2014


KEPALA PUSKESMAS
RAWATAN MUARA DUA
KOTA LHOKSEUMAWE
(dr. Ferdian Subhan)
Pembina/Nip. 19800129 200604 1
001

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWATAN MUARA DUA
JALAN BANDA ACEH - MEDAN, TEL (0645) 41755
CUNDA - LHOKSEUMAWE

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 445 / / PKMR-MD / VII / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Ferdian Subhan
NIP : 19800129 200604 1 001
Pangkat / Gol Ruang : Pembina IV/a
Jabatan / Pekerjaan : Kepala Puskesmas Rawatan Muara Dua

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :


Februari 2013
NO NAMA TEMPAT/ TGL. LAHIR JABATAN KET

1. dr.Nura Ulya Matang Glumpang Dua, 18 Juli Tenaga Harian Lepas


1986

Benar aktif melaksanakan tugas Tenaga Harian Lepas dalam Bulan juli Tahun 2014 serta Benar
yang namanya tersebut diatas aktif melaksanakan tugas sebagai tenaga harian lepas pada
Puskesmas Rawatan Muara Dua Kota Lhokseumawe.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya keluarkan untuk dapat dipergunakan sebagai bahan
pembayaran Upah Kerja Khusus Tenaga Harian Lepas.

Cunda, Juli 2014


KEPALA PUSKESMAS
RAWATAN MUARA DUA
KOTA LHOKSEUMAWE
(dr. Ferdian Subhan)
Pembina/Nip. 19800129 200604 1
001

Anda mungkin juga menyukai