PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAHALONA KECAMATAN TOWUTI
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
No. / PKM-MHL / SPMT / VI /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Sahmuddin, SKM
NIP : 19720502 199203 1 007
Pangkat/Gol Ruang : PenataTk. I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Mahalona

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : dr. Adriani Susana Lebang
2. NIP : 19830416 201404 2 001
3. Golongan Ruang : III/b
4. Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Luwu Timur
b. Nomor : PD.813.3-003
c. Tanggal : 21 Maret 2014
d. Tanggal Mulai Berlaku : 01 April 2014
Telah secara nyata melapor dan melaksanakan tugas sebagai Dokter Puskesmas pada Puskesmas
Mahalona sejak tanggal 08 Juni 2014.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Mahalona, 08 Juni 2014

Kepala Puskesmas

H. Sahmuddin, SKM
Pangkat : Penata Tk. I
NIP. 19720502 199203 1 007