PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN

RSUD dr. H. L. M. BAHARUDDIN, M. Kes

Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 10, Raha Muna, Sulawesi Tenggara, Kode Pos 93612

Telepon (0403)2521220 Faxmile (0403)2521328 Laman https://www.rsuddrbaharuddin.co.id

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 800 / / X / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MUHAMMAD MARLIN

NIP : 19760522 200212 1 004
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr.H.LM.Baharuddin.,M.Kes
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SUMIATI.A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : PUNTO, 29 Agustus 1996
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Unit Kerja : RSUD dr.H.LM.Baharuddin.,M.Kes

Telah Bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.L.M. Baharuddin., M.Kes
Sebagai Perawat Pelaksana, selama 2 tahun 9 bulan , Terhitung Mulai 01 Januari 2021
Sampai dengan tanggal 05 Oktober 2023.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar -

benarnya untuk dapat digunakan sebagai mestinya.

Raha, 05 Oktober 2023

Direktur

dr. MUHAMMAD MARLIN

Pembina Tk.I.(IV/b)
NIP. 19760522 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS KESEHATAN

RSUD dr. H. L. M. BAHARUDDIN, M. Kes

Jalan Jenderal Ahmad Yani Nomor 10, Raha Muna, Sulawesi Tenggara, Kode Pos 93612
Telepon…, Pos-el…, Laman https://www.rsud-kabmuna@gmail.com

SURAT PENGALAMAN KERJA

PADA INSTANSI PEMERINTAH SECARA TERUS MENERUS
NOMOR : 800 / / X / 2023
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MUHAMMAD MARLIN

NIP : 19760522 200212 1 004
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD dr.H.LM.Baharuddin.,M.Kes
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUMIATI.A.Md.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : PUNTO, 29 Agustus 1996
Pendidikan : D-III KEPERAWATAN
Unit Kerja : RSUD dr.H.LM.Baharuddin.,M.Kes

Telah Bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.L.M. Baharuddin., M.Kes Sebagai
Perawat Pelaksana, selama 2 tahun 9 bulan , Terhitung Mulai 01 Januari 2021 Sampai dengan
tanggal 05 Oktober 2023 secara terus-menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar -benarnya
untuk dapat digunakan sebagai mestinya.

Raha, 04 Oktober 2023

Direktur

dr. MUHAMMAD MARLIN

Pembina Tk.I .(IV/b)
NIP. 19760522 200212 1 004
 RAHA, 04 OKTOBER 2023

KEPADA

YTH. BUPATI MUNA

PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI D-

CALON APARATUR SIPIL NEGARA RAHA

KAB. MUNA TAHUN 2023

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SUMIATI, A.Md.Kep
TEMPAT TANGGAL LAHIR : PUNTO, 29 AGUSTUS 1996
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL – PERAWAT
UNIT PENEMPATAN : PUSKESMAS PASIR PUTIH.
ALAMAT : DESA LIABALANO, KEC. KONTUNAGA
NOMOR TELPON / HP : 0852-1304-0113

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

DITERIMA MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KAB. MUNA TAHUN
ANGGARAN 2023 DALAM JABATAN TERAMPIL PERAWAT.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN

MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP :

1. LEMBAR ASLI BUKTI PENDAFTARAN SSCASN.

2. FOTO COPY IJAZAH.
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI
4. PAS FOTO LATAR WARNA MERAH
5. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK.
6. PRINT OUT FORLAP DIKTI.
7. SURAT PERNYATAAN 5 POINT.
8. SURAT TANDA REGISTRASI (STR).

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT, ADAPUN SELURUH DATA DAN

DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PPPK
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA. ATAS PERKENAANNYA
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

SUMIATI, A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumiati,A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Punto, 29 Agustus 1996
Agama : Islam
Alamat : Desa Liabalano, Kec. Kontunaga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai
Negeri Sipil, Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Nagara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk
Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri
Sipil, Calon Pegawai Pemerintah dengan perjanjian kerja atau pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia:;
4. Tidak menjadi atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik praktis;
5. bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Negara Lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
alih oleh instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar.

Raha, 04
OKTOBER 2023

SUMIATI,A.Md.
Kep