SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Ikhwan

Tempat dan tanggal lahir : Tapus, 19 Mei 1991

Agama : Islam

Alamat : Banjar Masin, JR- Sentosa, Kelurahan Padang Gelugur,

Kecamatan Padang Gelugur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasdarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota
Kepolisian Negara Repuplik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatua Republic Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan say aini tidak benar.

Padang Gelugur, 02 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Muhammad Ikhwan
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 1308171905910002
b. Nama : Muhammad Ikhwan
c. Tempat/ Tgl Lahir : Tapus, 19 Mei 1991
d. Email : ikhwanregar43@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 085272103445

2. Profil pekerjaan saat ini :

a. Pekerjaan : Ahli Pertama - Perawat
b. Unit Kerja : Rumah Sakit Kelas D Pasaman
c. Deskripsi Pekerjaan
(Deskripsi pekerjaan harus menggambarkan secara singkat dan jelas tentang uraian tugas
sesuai pekerjaan yang telah dilakukan)
………………………………………………………………………………………………..

3. Riwayat Pekerjaan

Setiap rincian pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi dengan surat
keterangan pengalaman kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan tempat bekerja dan dapat
dihitungt sebagai pengalaman kerja sesuai dengan jabatan yang dilamar.
Masa Kerja Surat Keputusan
No Tempat Bekerja Jabatan Gaji Pejabat
Tgl Mulai Tgl Selesai Nomor Tanggal
Penandatanganan
1
2
3

Riwayat Pekerjaan diurut berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini (terkini) sampai riwayat pekerjaan sebelumnya.

Padang Gelugur, 02 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

(Muhammad Ikhwan)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KELAS D PASAMAN
Jln. Lintas Sumatera Km.8, Jrg. Selamat Utara-Nagari Sitombol, Kec. Pdg.Gelugur, Kode Pos. 26352
E-mail : rspasaman@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Herman Harun, MKM
NIP / NIK : 19810410 200901 1 005
Jabatan : Plt. Direktur
Unit Kerja/Instansi : Rumah Sakit Kelas D Pasaman

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Ikhwan
Tempat/tanggal lahir : Tapus, 19 Mei 1991
Pendidikan : Profesi Ners
Tempat Kerja : Rumah Sakit Kelas D Pasaman
Telah melaksanakan tugas sebagai (AHLI PERTAMA-PERAWAT) selama, 4 tahun 3 bulan 26 hari,
terhitung mulai tanggal 06 Juni 2019 sampai dengan tanggal 02 Oktober 2023.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Padang Gelugur, 02 Oktober 2023

Plt. Direktur

(dr. HERMAN HARUN, MKM)

NIP. 19810410 200901 1 005
SPPT Nomor : 800/288/Mutasi-BKPSDM/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KELAS D PASAMAN
Jln. Lintas Sumatera Km.8, Jrg. Selamat Utara-Nagari Sitombol, Kec. Pdg.Gelugur, Kode Pos. 26352
E-mail : rspasaman@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

PADA INSTANSI PEMERINTAH SECARA TERUS MENERUS

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Herman Harun, MKM
NIP / NIK : 19810410 200901 1 005
Jabatan : Plt. Direktur
Unit Kerja/Instansi : Rumah Sakit Kelas D Pasaman

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Ikhwan
Tempat/tanggal lahir : Tapus, 19 Mei 1991
Pendidikan : Profesi Ners
Tempat Kerja : Rumah Sakit Kelas D Pasaman
Telah melaksanakan tugas sebagai (AHLI PERTAMA-PERAWAT) selama, 4 tahun 3 bulan 26 hari,
terhitung mulai tanggal 06 Juni 2019 sampai dengan tanggal 02 Oktober 2023.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Padang Gelugur, 02 Oktober 2023

Plt. Direktur

(dr. HERMAN HARUN, MKM)

NIP. 19810410 200901 1 005
SPPT Nomor : 800/288/Mutasi-BKPSDM/2022