Format Pernyataan 5 Poin

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rofiqul Mardiah
Tempat dan Tanggal Lahir : Sontang /25-12- 1996
Agama : Islam
Alamat : Sontang Jorong Sontang Kel. Panti, Kec. Panti

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tapus,15 November2022
Yang membuat pernyataan

ROFIQUL MARDIAH
 PEMERINTAH KABUPATEN PRATAMA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA
Jln. Lintas Sumatera Km.8, Jr. Selamat Utara, Nag Sitombol, Kec. Pdg.Gelugur Kode
Pos : 26352
E-mail : rsp.pdg.gelugur2019@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 445 / / RS.P / XI / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HERMAN HARUN, MKM
NIP : 19810410 200901 1 005
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Kelas D Pratama
Unit Kerja : Rumah Sakit Kelas D Pratama
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Idarmawati
Tempat/Tanggal Lahir : Tapus Utara /14- Maret-1984
Pendidikan : AMK
Umur : 38 Tahun
Unit Kerja/ Instansi : Rumah Sakit Kelas D Pratama

Telah melaksanakan tugas sebagai perawat selama 16 tahun 01 bulan 0 hari dengan rincian
sebagai berikut :
1. Puskesmas TAPUS dari Tanggal 14 November 2005 Sampai Dengan 31 Desember 2018
2. Rumah Sakit Kelas D Pratama dari tanggal 02 Desember 2019 sampai sekarang, selama
2 tahun 11 bulan 15 hari

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang Gelugur,15 November 2022

KEPALA

dr.HERMAN HARUN, MKM

NIP. 19810410 200901 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PRATAMA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA
Jln. Lintas Sumatera Km.8, Jr. Selamat Utara, Nag Sitombol, Kec. Pdg.Gelugur Kode
Pos : 26352
E-mail : rsp.pdg.gelugur2019@gmail.com

SURAT KETERANGAN
BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : 445 / / RS.P / XI / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. HERMAN HARUN, MKM

NIP : 19810410 200901 1 005
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Kelas D Pratama
Unit Kerja : Rumah Sakit Kelas D Pratama
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Idarmawati
Tempat/Tanggal Lahir : Tapus Utara/14 Maret 1984
Usia : 38 Tahun
Pendidikan : AMK
Unit Kerja/ Instansi : Rumah Sakit Kelas D Pratama

Masih melaksanakan tugas sebagai Perawat di Rumah Sakit Kelas D Pratama dan yang
bersangkutan melamar sebagai Perawat di Rumah Sakit Kelas D Pratama sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang Gelugur, 15 November 2022

KEPALA

dr. HERMAN HARUN, MKM

NIP. 19810410 200901 1 005