PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS HULU PALIK

Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Hulu Palik Kec. Hulu Palik 38374

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : /TU-UP/PKM-HP/XI/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diah Firmanti. MP
NIP : 197208212006042009
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Hulu Palik

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tria Yunisma Handayani
Tempat/Tanggal Lahir : Kemumu, 18 Juni 1995
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Hulu Palik

Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Analis Kesehatan selama 5 Tahun 10

bulan, terhitung mulai tanggal 01 Februari 2017 sampai dengan Sekarang dan
berkinerja dengan baik.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hulu Palik, November 2022

Kepala Puskesmas Hulu Palik

dr. Diah Firmanti. MP

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS HULU PALIK
Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Hulu Palik Kec. Hulu Palik 38374

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : ..........................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diah Firmanti. MP
NIP : 197208212006042009
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Hulu Palik
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Tria Yunisma Handayani
Tempat/Tanggal Lahir : Kemumu, 18 Juni 1995
Usia : 27 Tahun
Pendidikan : D III Analis Kesehatan
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Hulu Palik

Masih melaksanakan tugas sebagai Tenaga Analis Kesehatan di Puskesmas Hulu

Palik dan yang bersangkutan melamar sebagai Tenaga Analis Kesehatan di RSUD
Harapan Dan Doa Kota Bengkulu, dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hulu Palik, November 2022

Kepala Puskesmas Hulu Palik

dr. Diah Firmanti. MP

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tria Yunisma Handayani
Tempat dan Tanggal Lahir : Kemumu , 18 Juni 1995
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Kemumu RT/RW 001/002
Kecamatan Arma Jaya Kabupaten Bengkulu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan
Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Arma Jaya November 2022

Yang membuat pernyataan

Tria Yunisma Handayani

 SURAT LAMARAN

Bengkulu, 10 November 2022

Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Lamaran PPPK Nakes

Kepada Yth.
Wali Kota Bengkulu

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Tria Yunisma Handayani
Tempat, tanggal lahir : Kemumu , 18 Juni 1995
Pendidikan / Jurusan : D-III Analis Kesehatan
Alamat : Kelurahan Kemumu RT/RW 001/002 Kecamatan
Arma Jaya Kabupaten Bengkulu Utara
Nomor HP : 081367648150

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima
menjadi PPPK Nakes di lingkungan Pemerintah Daerah Kota Bengkulu pada jabatan
Sebagai Teampil –Pranata Laboratorium Kesehatan Di RSUD HARAPAN DAN DOA
KOTA BENGKULU sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan
berkas lamaran dengan lampiran sebagai berikut :
1. Scan asli KTP (Kartu Tanda Penduduk) atau Keterangan Pengganti KTP
2. Scan asli Pas Foto
3. Scan asli Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik
4. Scan asli Surat Pernyataan
5. Scan asli Surat pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) tahun
6. Scan asli Surat Tanda Registrasi
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
 Tria Yunisma Handayani ,
A.Md.AK