PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS HULU PALIK

Jln. Lintas Lubuk Durian – Arga Makmur Desa Batu Roto Kec. Hulu Palik 38374

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : / TU-UP/SKS / PKM-HP/ I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Puskesmas Hulu Palik Kecamatan Hulu Palik
Kabupaten Bengkulu Utara, menerangkan bahwa pada hari ini telah memeriksa seseorang :

Nama : Nita Lovita

Tempat/ Tgl. Lahir : Padang Bendar , 03 Agustus 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Taba Padang Kol kec.Hulu Palik Kab. Bengkulu Utara
Keperluan : Untuk Mendaftar Kuliah

Setelah dilakukan pemeriksaan secara fisik, ternyata yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT/
TIDAK SEHAT *)

a. Baik untuk semua jenis pekerjaan

b. Baik untuk semua jenis pekerjaan dengan syarat-syarat tertentu
c. Baik untuk jenis pekerjaan tertentu
d. Tidak baik untuk semua jenis pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Catatan :
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tensi Darah : 110/70 mmHg
Jantung : Dbn
Paru-Paru : Dbn
Penglihatan Warna : Tidak Buta Warna
Gol. Darah :O

Berlaku Selama : 3 Bulan

*) Coret yang tidak perlu

Hulu Palik, Januari 2023

Dokter Yang Memeriksa

dr. Diah Firmanti, MP

NIP. 197208212006042009