SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440/UPT-YANKES/2020/

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara, dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : Ahmad Al Hafis

Tempat / Tgl Lahir : Bengkalis, 29-04-1990
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Honorer
Alamat : DSN Suka Jadi Rt003/Rw002 Desa tanjung Punak

Dan berpendapat yang diperiksa : sehat / tidak sehat

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan menyimpulkan bahwa yang diperiksa :
Test Buta Warna : Buta Warna/Tidak Buta Warna
Tinggi badan : 171 cm
Berat badan : 77 Kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Golongan darah : O

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan.
Dipergunakan untuk : Persyaratan Mengikuti PPS Desa Tanjung Punak

Tanjung Medang,22 Febuari 2020

Dokter UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. ANGGA AGUS DIAN TINA

NIP.19920801 201903 2 011
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 440/UPT-YANKES/2020/

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara, dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : SUTRISNO
Tempat / Tgl Lahir : KADUR,02 MEI 1991
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JL.PEMUDA Rt01/ Rw01 DESA SUKA DAMAI

Dan berpendapat yang diperiksa : sehat / tidak sehat

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan menyimpulkan bahwa yang diperiksa :
Test Buta Warna : Buta Warna/Tidak Buta Warna
Tinggi badan : 164,5 cm
Berat badan : 82 Kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Golongan darah : A+

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan.
Dipergunakan untuk : MENGIKUTI PANWAS DESA KADUR

Tanjung Medang,18 febuari 2020

Dokter UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. USWATUN HANI ASTUTI

NIP.19900331 201903 2 003
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 440/UPT-YANKES/2020/

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara, dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dan berpendapat yang diperiksa : sehat / tidak sehat

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan menyimpulkan bahwa yang diperiksa :
Test Buta Warna : Buta Warna/Tidak Buta Warna
Tinggi badan : cm
Berat badan : Kg
Tekanan darah : mmHg
Golongan darah :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan.
Dipergunakan untuk : MENGIKUTI

Tanjung Medang,26 Febuari 2020

Dokter UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. USWATUN HANI ASTUTI

NIP.19900331 201903 2 003
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 440/UPT-YANKES/2020/

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara, dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : SURYANI
Tempat / Tgl Lahir : 15 FEBRUARI 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jln. ANTARA RT 006/RW003 DESA KADUR

Dan berpendapat yang diperiksa : sehat

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan menyimpulkan bahwa yang diperiksa :
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Tinggi badan : 145 cm
Berat badan : 45 Kg
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Golongan darah : B

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan.
Dipergunakan untuk : persyaratan Mengikuti PPS

Tanjung Medang,18 febuari 2020

Dokter UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. USWATUN HANI ASTUTI

NIP.19900331 201903 2 003
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 440/UPT-YANKES/2020/

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara, dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dan berpendapat yang diperiksa : sehat / tidak sehat

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan menyimpulkan bahwa yang diperiksa :
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Tinggi badan : cm
Berat badan : Kg
Tekanan darah : mmHg
Golongan darah :

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan.
Dipergunakan untuk : persyaratan Mengikuti PANWASDES

Tanjung Medang,21 Februari 2020

Dokter UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. USWATUN HANI ASTUTI

NIP.19900331 201903 2 003
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 440/UPT-YANKES/2020/2808

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara, dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ISWANDI AKMAL

Tempat / Tgl Lahir : 04-04-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jln. PEMUDA RT 04/ RW 002

Dan berpendapat yang diperiksa : sehat

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan menyimpulkan bahwa yang diperiksa :
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 51,5 Kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Golongan darah : A

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan.
Dipergunakan untuk : persyaratan Mengikuti PANWASCAM

Tanjung Medang,18 febuari 2020

Dokter UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. USWATUN HANI ASTUTI

NIP.19900331 201903 2 003
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : 440/UPT-YANKES/2020/2808

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pada UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara, dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat
sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ISWANDI AK
Tempat / Tgl Lahir : 04-04-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jln. PEMUDA RT 04/ RW 002

Dan berpendapat yang diperiksa : sehat

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang bersangkutan menyimpulkan bahwa yang diperiksa :
Test Buta Warna : Tidak Buta Warna
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 51,5 Kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Golongan darah : A

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan.
Dipergunakan untuk : persyaratan Mengikuti PANWASCAM

Tanjung Medang,18 febuari 2020

Dokter UPT Puskesmas Tanjung Medang
Kecamatan Rupat Utara

dr. USWATUN HANI ASTUTI

NIP.19900331 201903 2 003